Cefotaxim

Cefotaxim tillhör 3:e generationens cefalosporiner tillsammans med ceftriaxon och ceftazidim. Generationsindelningen följer ett mönster:

• 1:a generationen (cefadroxil): grampositiv tonvikt
• 2:a generationen (cefuroxim): breddas mot H. influenzae
• 3:e generationen: vidgar gramnegativ täckning ytterligare
• 4:e generationen (cefepim): lägger på Pseudomonas och stabilitet mot AmpC

Inom 3:e generationen är cefotaxim och ceftriaxon kliniskt likvärdiga avseende spektrum mot pneumokock, meningokock, H. influenzae och flertalet samhällsförvärvade gramnegativa stammar. Ceftazidim avviker genom Pseudomonas-aktivitet men har sämre grampositiv täckning. Därför har ceftazidim ingen plats i meningit- eller pneumoniempiri.

[GLOSS: AmpC - kromosomalt kodat betalaktamas hos vissa Enterobacterales, inducerbart, ger resistens mot 3:e generationens cefalosporiner under behandling] [GLOSS: OPAT - Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy, parenteral antibiotika i hemsjukvård eller dagvård] [GLOSS: DRESS - Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, sen läkemedelsreaktion med eosinofili, organpåverkan och feber]

Cefotaxim har klinisk plats där bredspektrum-empiri behövs men karbapenem är överbehandling. Vid känd ESBL eller dokumenterad cefotaxim-resistens växlar man till piperacillin-tazobaktam (vid icke-bakteriemiskt fokus) eller meropenem.

Meningit, sepsis, allvarliga gramnegativa infektioner.

Verkningsmekanism

Cefotaxim binder penicillinbindande proteiner (PBP ), framför allt PBP1b och PBP3, i bakteriens cellvägg. Det hämmar peptidoglykan-tvärbindning och leder till cellväggsdefekt, autolys och bakteriedöd. Effekten är baktericid och tidsberoende.

PK/PD -måttet är fri fraktion av antibiotikum över MIC under en andel av doseringsintervallet (fT>MIC ). 50-70 % anses kliniskt målsatt vid allvarlig infektion.

Spektrum

Cefotaxim har bevarad aktivitet mot betalaktamas-producerande H. influenzae och Moraxella catarrhalis genom stabilitet mot deras klassiska betalaktamaser. Pneumokocker täcks pålitligt utom vid uttalad penicillinresistens (sällsynt i Sverige). Neisseria meningitidis och N. gonorrhoeae är genomgående känsliga.

På gramnegativ sida täcks vildtyps-E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis och Salmonella.

Cefotaxim missar:

• enterokocker
• Listeria monocytogenes
• MRSA
• ESBL-producerande Enterobacterales
• AmpC-överuttryckande stammar (Enterobacter, Citrobacter, Serratia)
• Pseudomonas aeruginosa

Farmakokinetik

Cefotaxim metaboliseras delvis till desacetyl-cefotaxim. Metaboliten har egen antibakteriell aktivitet och bidrar till klinisk effekt. Distributionen är god till lungvävnad, pleura, peritoneum, ben och led. CNS-penetrationen är begränsad utan inflammation men tillräcklig vid meningit när högre dos ges.

Dosjustering vid njursvikt

Vid eGFR >20 ml/min behövs ingen dosjustering. Vid eGFR <10 ml/min halveras underhållsdosen utan ändrat doseringsintervall. Initial laddningsdos behålls oförändrad. Vid hemodialys ges en kompletteringsdos efter dialys.

Doseringssammanfattning vuxen (normal njurfunktion)

Doserna följer Strama Stockholm 2025-2026 och SILF Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner respektive samhällsförvärvad pneumoni 2024.

Pediatrik

Hos nyfödda styrs doseringen av postnatal ålder snarare än gestationsålder, eftersom njurfunktionen mognar postnatalt.

Dosjustering vid njursvikt (vuxen)

Vid kontinuerlig njurersättning (CRRT) ges normal eller nästan normal dos eftersom clearance är hög.

Administration

Cefotaxim ges som långsam intravenös injektion under 3-5 minuter eller som intermittent infusion under 20-60 minuter. Förlängd infusion (3-4 h) övervägs vid svår sepsis för att maximera fT>MIC , men ingår inte i svensk standardpraxis. Intramuskulär administrering är möjlig men används sällan i Sverige.

Vanliga (>1 %)

• GI-besvär: illamående, diarré, kräkningar. Generellt mildare än amoxicillin med klavulansyra.
• Lokal reaktion: smärta vid injektionsstället, tromboflebit vid perifer iv-administrering.
• Exantem: makulopapulöst utslag, sällan urtikariellt. Vanligast efter 5-10 dagars behandling.
• Stegrade transaminaser: lätt och reversibel stegring av ALAT och ASAT.

Mindre vanliga (0,1-1 %)

• Eosinofili utan kliniska symtom.
• Trombocytos eller trombocytopeni.
• Candida-överväxt vid längre kurer (orogenital, cutan).
• Krampbenägenhet vid njursvikt med ackumulerad serumkoncentration, framför allt hos patient med CNS-skada.

Sällsynta men kliniskt viktiga (<0,1 %)

• Stevens-Johnson syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN ): livshotande mukokutan reaktion, vanligen 1-3 veckor efter behandlingsstart. Kräver omedelbart utsättande och brännskadeenhetsvård.
• DRESS med eosinofili, feber, hudutslag och organpåverkan (lever, njure, lunga). Latens 2-8 veckor.
• AGEP (akut generaliserad exantematös pustulos): pustler i hudveck, feber, neutrofili, snabb debut.
• Hemolytisk anemi med positiv direkt antiglobulintest (DAT, Coombs). Läkemedlet binder erytrocytmembranet och triggar IgG-medierad hemolys. Kräver utsättande och eventuell substitution.
• Neutropeni och agranulocytos vid behandling >7-10 dagar. Blodstatus rekommenderas vid förlängd kur.
• Kolestatisk hepatit (sällsynt jämfört med ceftriaxon).
• Pseudomembranös kolit orsakad av Clostridioides difficile. Cefotaxim är högrisk-antibiotikum för CDI, särskilt hos äldre på vårdavdelning.
• Anafylaxi och annan typ I-reaktion: incidensen är lägre än för penicilliner men förekommer.
• Encefalopati med myoklonier, konfusion eller kramper hos patient med njursvikt och otillräcklig dosjustering.

Absoluta kontraindikationer

• Tidigare anafylaxi, larynxödem eller svår urtikaria mot cefotaxim eller annan cefalosporin.
• Tidigare Stevens-Johnson syndrom, TEN , DRESS eller AGEP mot betalaktamantibiotika.
• Känd cefotaxim-allergi i journal utan möjlighet till allergiutredning vid icke-livshotande indikation.

Relativa kontraindikationer och försiktighet

• Säker typ I-penicillinallergi (anafylaxi, omedelbar urtikaria): låg men inte noll korsreaktivitet. Välj alternativ om sådant finns. Cefotaxim saknar identisk sidokedja med bensylpenicillin och anses därför ha lägre korsrisk än 1:a generationens cefalosporiner.
• Njursvikt eGFR <30 ml/min: dosjustera enligt tabell. Underdosering ger terapisvikt, överdosering ger neurotoxicitet (kramper, encefalopati).
• Epilepsi eller känd sänkning av kramptröskel kombinerat med njursvikt: monitorera och dosjustera noggrant.
• Långtidsbehandling >2 veckor: blodstatus pga risk för neutropeni och hemolys.
• Samtidig nefrotoxisk behandling (aminoglykosid, vankomycin, NSAID): följ kreatinin och justera vid behov.
• C. difficile-anamnes: cefotaxim är högrisk-antibiotikum för rekurrens.

Kontraindikationer som inte gäller cefotaxim (men gäller ceftriaxon)

• Nyfödda som får kalciuminfusion: cefotaxim är säkert och föredras över ceftriaxon i denna grupp.
• Hyperbilirubinemi hos prematurer: cefotaxim displacerar inte bilirubin från albumin på samma sätt som ceftriaxon.

Graviditet och amning

Cefotaxim klassificeras som FASS -grupp B:1 och anses säkert under graviditet. Preparatet passerar placenta i låg koncentration men har ingen känd teratogen effekt. Vid amning utsöndras minimala mängder i bröstmjölk. Observera barnet för diarré och svampöverväxt.

Var cefotaxim är förstahandsval

Akut bakteriell meningit (samhällsförvärvad): cefotaxim 3 g x 4 iv kombineras med ampicillin 3 g x 4 iv (för Listeria-täckning hos äldre, immunsupprimerade eller patient med alkoholmissbruk) och dexametason 0,15 mg/kg x 4 iv i 4 dagar.

Behandlingstiden styrs av agens:

• meningokock: 7 dagar
• pneumokock: 10-14 dagar
• Listeria: minst 21 dagar med ampicillin

Cefotaxim väljs framför ceftriaxon på vårdavdelning enligt SILF .

Svår samhällsförvärvad pneumoni (CAP ) på sjukhus: cefotaxim 2 g x 3 iv kombineras med makrolid (azitromycin eller erytromycin). Vid misstanke om Legionella används levofloxacin i stället. Vid IVA -vård eller pneumokock-bakteriemi används samma regim.

Sepsis utan känt fokus: cefotaxim 1-2 g x 3 iv ges med eller utan engångsdos aminoglykosid (tobramycin 4-6 mg/kg) vid sepsis-kriterier. Hos immunsupprimerad patient eller vid neutropen feber väljs i stället piperacillin-tazobaktam eller meropenem för bredare gramnegativ täckning.

Urosepsis och febril UVI med iv-behov: cefotaxim 1-2 g x 3 iv är förstahandsval enligt Strama Stockholm. Vid känt ESBL-bärarskap eller tidigare ESBL-positiv UVI växlar man till piperacillin-tazobaktam eller karbapenem.

Sekundär peritonit och bukfokus: cefotaxim 1-2 g x 3 iv kombineras med metronidazol 1,5 g x 1 dag 1, därefter 1 g x 1 iv. Alternativet är piperacillin-tazobaktam som monoterapi.

Endokardit MSSA vid icke-typ I-penicillinallergi: cefotaxim 2 g x 3 iv är dokumenterat alternativ till kloxacillin. Vid säker typ I-allergi väljs daptomycin.

Spontan bakteriell peritonit hos cirroshepatiker: cefotaxim 2 g x 3 iv är klassisk standardbehandling och har starkt evidensstöd.

Neonatal sepsis och meningit: cefotaxim ingår i empirisk regim tillsammans med ampicillin, särskilt vid samtidig kalciuminfusion där ceftriaxon är kontraindicerat.

Var cefotaxim inte är lämpligt

• Pseudomonas-misstänkt infektion: använd ceftazidim, cefepim, piperacillin-tazobaktam eller meropenem.
• ESBL-positiv infektion: byt till meropenem. Piperacillin-tazobaktam kan övervägas vid icke-bakteriemisk UVI om stammen är susceptibel.
• Enterokockendokardit eller enterokock-bakteriemi: enterokocker är intrinsiskt resistenta.
• Listerios: cefotaxim har ingen aktivitet. Ampicillin är förstahandsval.
• MRSA-infektion: vankomycin eller annat anti-MRSA-medel.
• Nedre okomplicerad UVI hos kvinna: nitrofurantoin eller pivmecillinam. Cefotaxim är överbehandling.

De-eskalering och behandlingstid

När resistensbesked finns ska bredspektrum-empirin smalnas av. Efter dygn 2-3 vid samhällsförvärvad pneumoni med pneumokock eller känslig H. influenzae kan man växla till PcG iv eller amoxicillin po.

Vid pyelonefrit med känslig E. coli växlar man till peroralt alternativ enligt resistensmönster: ciprofloxacin, trimetoprim-sulfa eller pivmecillinam. Total behandlingstid styrs av indikation och inkluderar både iv- och po-fasen.

Iv-till-po-switch

Cefotaxim saknar peroral motsvarighet. Switch sker till annan klass enligt resistensbesked:

• luftväg: PcV eller amoxicillin
• UVI, prostatit, gramnegativ enterit: ciprofloxacin
• UVI: trimetoprim-sulfa
• utvalda fall: cefadroxil eller cefuroxim-axetil

Kvalitetsindikator i Strama -arbetet är att switch sker när patienten är feberfri >24 h, kliniskt stabil och kan ta po.

OPAT-perspektiv

Cefotaxim lämpar sig sämre för OPAT än ceftriaxon pga 3-4 doser per dygn. Vid OPAT-behov växlar man oftast till ceftriaxon 2 g x 1 iv (eller 4 g x 1 vid meningit eller endokardit) efter klinisk stabilisering på vårdavdelning. För patient med bevarad indikation för OPAT är ertapenem 1 g x 1 ett alternativ vid ESBL.