C. difficile

C. difficile är en obligat anaerob, sporbildande grampositiv stav. Sjukdomsbilden drivs av två exotoxiner - toxin A (enterotoxin) och toxin B (cytotoxin) - som glukosylerar Rho-GTPaser i kolonepitelet och utlöser inflammation, sekretorisk diarré och pseudomembranbildning. Hypervirulenta stammar, framför allt ribotyp 027 (NAP1/BI), producerar dessutom binärt toxin och har historiskt orsakat utbrott med högre mortalitet i Nordamerika och delar av Europa. Förekomsten i Sverige har dock varit begränsad.

Asymtomatiskt bärarskap är vanligt, framför allt hos sjukhusinneliggande patienter. Sjukdom uppstår när normalfloran rubbas, oftast av antibiotika men även av cytostatika och PPI-behandling, vilket ger sporerna utrymme att tillväxa och producera toxin.

Det kliniska spektrat sträcker sig från lindrig vattnig diarré till fulminant kolit. Typisk presentation är frekventa lösa avföringar (3 eller fler per dygn med Bristol typ 5-7), buksmärta, feber och leukocytos. Sjukdomen debuterar under eller inom 2-8 veckor efter antibiotikabehandling.

Förhöjt LPK, stigande kreatinin, feber, intensiva buksmärtor eller blodig diarré talar för svårare infektion. Fulminant sjukdom innebär hypotension, ileus eller toxiskt megakolon - tillstånd som kräver akut kirurgkonsultation eftersom kolektomi kan bli livräddande.

Recidiv drabbar 20-30 % efter första episoden och risken stiger ytterligare efter två eller fler episoder. Riskfaktorer för recidiv är ålder över 65-70 år, njursvikt, immunsuppression, fortsatt antibiotikaexponering för annan indikation och pågående eller nylig sjukhusvård.

• Antibiotikaassocierad diarré
• Pseudomembranös kolit

Provtagning ska bara göras på diarréavföring (Bristol typ 5-7) hos symtomatisk patient - att testa formad avföring eller asymtomatiska bärare leder till överbehandling.

Svenska laboratorier använder typiskt antingen [GLOSS: GDH - glutamatdehydrogenas; antigentest med hög sensitivitet men låg specificitet, fångar både toxinproducerande och icke-toxinproducerande stammar] som screen följt av toxin-EIA. PCR mot toxingener används också, ensam eller kombinerad med efterföljande toxin-EIA. Diskrepanta resultat - GDH+ eller PCR + men toxin-EIA- - tyder på kolonisation snarare än aktiv toxinproduktion och bör tolkas i klinisk kontext. Endoskopi behövs sällan men kan visa typiska gulvita pseudomembraner vid svår sjukdom.

Vid misstanke om svår eller komplicerad CDI tas CT buk för bedömning av kolonväggsförtjockning, ascites och megakolon (cekum >12 cm eller transversum >6 cm). Laktatstegring och persisterande leukocytos är varningstecken.

Vid mild CDI kan expektans räcka: sätt ut utlösande antibiotika om möjligt och övervaka i 2-3 dygn innan specifik antibiotika startas.

Vid medelsvår och svår CDI är förstahandsval fidaxomicin 200 mg x 2 i 10 dagar eller vankomycin 125 mg x 4 per os i 10 dagar. Preparaten har likvärdig initial effekt; fidaxomicin ger lägre recidivrisk men markant högre kostnad och bör därför främst ges till patienter med hög recidivrisk. Metronidazol är inte längre förstahandsval och ska inte användas vid svår sjukdom. Vid mild till medelsvår CDI kan det övervägas om vankomycin och fidaxomicin inte är tillgängliga.

Vid fulminant CDI (chock, ileus, toxiskt megakolon) ges vankomycin 500 mg x 4 via sond, eventuellt kompletterat med vankomycin per rektum som lavemang vid ileus. Svenska riktlinjer rekommenderar inte längre tillägg av intravenöst metronidazol; kombinationen har inte visat förbättrat utfall. Kirurgkonsultation ska ske tidigt.

Vid recidiv kan fidaxomicin eller pulsregim av vankomycin användas. Fekal mikrobiotatransplantation (FMT) kan erbjudas redan efter första recidivet hos selekterade patienter och har dokumenterad effekt vid återkommande CDI. FMT utförs vid större universitetssjukhus i Sverige.

Generella principer:

• Avbryt om möjligt utlösande antibiotika
• Undvik antiperistaltika (loperamid) vid akut sjukdom
• Isolera patienten i enkelrum med egen toalett tills symtomfrihet i 48 timmar
• Tvål och vatten för handhygien - alkoholbaserad handsprit dödar inte sporer

C. difficile är intrinsiskt resistent mot de flesta betalaktamer, fluorokinoloner, aminoglykosider, makrolider och tetracykliner. Resistensmönstret är därför mest relevant ur ett "vilka antibiotika utlöser CDI"-perspektiv snarare än ur ett behandlingsperspektiv. Vankomycin per os och fidaxomicin är fortsatt verksamma in vitro mot praktiskt taget alla isolat. Metronidazol är fortfarande aktivt mot de flesta stammar, men sänkt känslighet har rapporterats internationellt och har associerats med sämre kliniskt utfall.

Fluorokinolonresistens är vanlig och bidrar till att fluorokinolonbehandling både utlöser CDI och driver spridning av hypervirulenta stammar.

CDI är den vanligaste orsaken till vårdrelaterad infektiös diarré i Sverige. Incidensen visar betydande regional variation, från cirka 30 till över 100 fall per 100 000 invånare och år. Sverige har sedan 2009 ett frivilligt laboratoriebaserat övervakningssystem som rapporterar veckovis och årligt till Folkhälsomyndigheten; CDI är dock inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

Riskpopulationer är äldre (>65-70 år), sjukhusinneliggande, immunsupprimerade och patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Mortaliteten i ren CDI är låg, men vid fulminant sjukdom är 30-dagarsmortaliteten substantiell.