Septisk artrit

Septisk artrit är en bakteriell infektion i en synovial led. Den drivs av snabb broskdestruktion via bakteriella proteaser och värdens neutrofil-svar. SILF skiljer mellan nativ ledartrit och ledprotesinfektion eftersom de har olika handläggning, mikrobiologi och prognos.

Patogenesen är hematogen i majoriteten av fallen. Bakterier från hud, luftvägar, tandstatus eller urinvägar når den välvaskulariserade synovialmembranen och etablerar sig i den avaskulära ledvätskan. Direkt inokulation efter punktion, intraartikulär injektion eller penetrerande trauma är näst vanligast. Kontiguitet från intilliggande osteomyelit eller bursit står för en mindre andel.

Riskfaktorer

• Reumatoid artrit (RA) är den enskilt starkaste riskfaktorn. Immunmodulerande behandling (TNF-hämmare, JAK-hämmare) ökar risken ytterligare.
• Diabetes mellitus och nedsatt cellulärt immunförsvar.
• Ledprotes, cirka 1-2 % per protesår de första två åren, lägre därefter men aldrig noll.
• Intravenöst missbruk (IVDU) [GLOSS: IVDU - intravenous drug use, intravenöst missbruk] disponerar för axial-led-engagemang (sternoklavikularled, sakroiliakaled) och S. aureus.
• Hudinfektion, sårinfektion eller bensår som hematogen källa.
• Intraartikulär injektion (kortison, hyaluronsyra), sällsynt men välbeskriven inokulationsväg.
• Hög ålder med bakomliggande artros och multimorbiditet.

Åldersfördelning

Hos vuxna är S. aureus dominerande, följt av betahemolytiska streptokocker (grupp A, B, C, G), pneumokocker och hos äldre/komorbida patienter gramnegativa stavar (E. coli, Klebsiella).

Hos barn under 4 år är Kingella kingae en vanlig och underdiagnosticerad orsak; S. aureus dominerar hos äldre barn och tonåringar.

Hos sexuellt aktiva yngre vuxna ska Neisseria gonorrhoeae alltid övervägas vid migrerande artralgier eller tenosynovit.

Den klassiska presentationen är akut monoartrit som utvecklas över timmar till dagar. Bilden är svullnad, värme, rodnad, vilovärk och kraftigt nedsatt rörelseomfång. Polyartikulärt engagemang ses hos 10-20 % och är vanligare vid RA, sepsis, gonokockinfektion och endokardit.

Feber finns hos cirka 60-80 %, men frånvaro av feber utesluter inte septisk artrit. Det gäller särskilt hos äldre, immunsupprimerade eller patienter med ledprotes.

Lokalisation

Knäleden är vanligast (cirka 50 %), följt av höft (15-20 %), axel, fotled och handled. Höftartrit hos barn och axelartrit hos äldre är diagnostiskt knepiga eftersom svullnaden inte syns lika tydligt.

Specialgrupper

• Barn: höftledsartrit kan presentera som ovilja att stödja på benet, irritabilitet och feber. Kocher-kriterierna (feber >38,5, viktbärande oförmåga, SR >40, LPK >12) hjälper men ersätter inte ledpunktion vid hög misstanke.
• Äldre: ofta atypisk debut med diskret feber, konfusion och allmänpåverkan på bakgrund av artros. Komorbiditet maskerar bilden.
• Gonokock-DGI [GLOSS: DGI - disseminated gonococcal infection, disseminerad gonokockinfektion]: triaden tenosynovit, dermatit (pustler eller hemorragiska makler) och migrerande artralgier hos sexuellt aktiv yngre vuxen. Övergår senare i septisk monoartrit i knä eller handled.
• Ledprotesinfektion: subklinisk debut är regel vid sen lågvirulent infektion (koagulasnegativa stafylokocker, Cutibacterium acnes). Bilden är smärta utan tydliga inflammationstecken, lokal värme, ibland fistel. Akut postoperativ infektion debuterar inom 4-6 veckor med klassisk bild.
• IVDU: ovanlig lokalisation (sternoklavikular, sakroiliakal) med samtidig endokarditrisk.

Diagnostiken vilar på ledpunktion med odling före antibiotika om patienten är cirkulatoriskt stabil. Vid samtidig sepsis prioriteras blododling och empirisk antibiotika. Ledpunktion utförs så snart som möjligt därefter.

Ledpunktion - gold standard

Ledvätska skickas i sterilt rör för:

• Cellantal med differentialräkning. Bakteriell artrit ger typiskt LPK >50 x 10^9/l med >90 % polymorfnukleära. Lägre nivåer utesluter inte infektion vid ledprotes eller immunsuppression.
• Odling med direktmikroskopi (gramfärgning). Sensitiviteten för gram är cirka 50 %, odlingens cirka 70-90 % vid nativ led. Vid ledprotes är utbytet lägre, och sonikering av extraherat material ökar då utbytet.
• Kristallanalys (urat, kalciumpyrofosfat). Gikt och pseudogikt är viktigaste differentialdiagnoserna och kan samexistera med septisk artrit, så positiva kristaller utesluter inte infektion.
• Glukos och laktat kan stödja men styr inte beslut.

Övriga prover

• Blododling x 2, positiv hos cirka 25-50 % och högre vid S. aureus.
• CRP, LPK, SR följer behandlingssvar. CRP är mest dynamiskt.
• Procalcitonin kan stödja systemisk bakteriell genes men styr inte beslut.
• Urinodling, NPH-prov, sårodlingar efter klinisk misstanke om primärt fokus.
• Cervix- eller uretra-PCR för *N. gonorrhoeae* och *C. trachomatis* vid DGI-misstanke.

Bildgivning

• Slätröntgen primärt för differentialdiagnostik och som baseline. Visar inte tidig artrit.
• Ultraljud är värdefullt för att påvisa ledutgjutning och vägleda punktion av djupa leder (höft, axel).
• MRT vid diagnostisk osäkerhet, misstänkt samtidig osteomyelit eller spondylodiskit.
• PET-CT kan vara avgörande vid kronisk ledprotesinfektion och oklart fokus.

Behandlingen är tvådelad: akut leddränage och iv-antibiotika samma dygn. Bägge är likvärdiga, och ingen av dem får fördröjas i väntan på det andra.

Empirisk regim (SILF 2023, Strama Stockholm 2025-2026)

Behandlingstid (nativ led)

SILF 2023 rekommenderar 2 veckor iv följt av peroral behandling till totalt 4 veckor. Vid S. aureus, bakteriemi, immunsuppression eller utebliven snabb klinisk respons förlängs iv-fasen.

Klinisk förbättring (avfebring, fallande CRP, ökad rörlighet) styr övergång till po. Vanliga peroraliseringar: flukloxacillin 1-1,5 g x 3 vid S. aureus, amoxicillin eller PcV vid streptokocker, ciprofloxacin vid känsliga gramnegativa.

Ledprotesinfektion

Leddränage

• Artroskopiskt dränage är förstaval vid knä, axel och vid kvarstående utgjutning trots punktion.
• Upprepad ledpunktion kan räcka vid välbehandlad ytlig led (knä) med snabb respons.
• Öppen artrotomi vid höftledsartrit och vid svårdränerade kompartment.
• Sonikering av extraherad protes ökar mikrobiologiskt utbyte och rekommenderas vid revision.

Den dominerande komplikationen är irreversibel broskdestruktion, som kan etableras inom dagar utan adekvat behandling. Funktionellt utfall korrelerar starkt med tid till leddränage och adekvat antibiotika.

• Permanent funktionsnedsättning ses hos cirka 25-50 % och inkluderar reducerat rörelseomfång, stelhet och kronisk smärta.
• Kronisk osteomyelit uppstår vid kontiguitetsspridning till intilliggande ben, särskilt vid fördröjd diagnos eller immunsuppression.
• Sepsis och septisk chock vid hematogen S. aureus-spridning, associerad med samtidig endokardit hos cirka 5-10 %.
• Recidiv är särskilt vanligt vid ledprotesinfektion (10-20 % efter DAIR, lägre efter 2-stegs revision).
• Sekundär artros efter brosknedbrytning kräver ofta senare ledprotes.
• Fistelbildning vid kronisk ledprotesinfektion.
• Mortalitet ligger kring 5-15 % hos vuxna. Den drivs av komorbiditet, S. aureus-bakteriemi, polyartikulärt engagemang och hög ålder. Mortaliteten är högre vid ledprotesinfektion med septisk presentation.

Funktionellt utfall är starkt knutet till tid från symtomdebut till leddränage. Varje fördröjt dygn försämrar prognosen.

Svensk incidens av septisk artrit ligger kring 4-10 fall per 100 000 invånare och år. Siffrorna stiger i åldersgrupper >65 år och hos RA-patienter, där incidensen kan vara 10-faldigt högre.

Etiologiskt dominerar grampositiva kocker. S. aureus står för cirka 50-60 % hos vuxna, betahemolytiska streptokocker (grupp A, B, C, G) cirka 15-20 % och pneumokocker en mindre andel. Gramnegativa stavar (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) ses hos äldre, IVDU och patienter med urin- eller bukfokus och utgör 10-15 %.

Neisseria gonorrhoeae var historiskt vanlig orsak hos yngre vuxna men är idag sällsynt i Sverige. Den ökar dock i takt med stigande gonokockincidens. Kingella kingae dominerar hos barn under 4 år.

Ledprotesinfektion

Incidensen är cirka 1-2 % per protesår de första två åren efter primäroperation och lägre därefter, men aldrig noll på grund av hematogen riskökning livet ut. Knäproteser har högre infektionsrisk än höftproteser. Revisionsproteser har 4-5 gånger högre risk än primärproteser.

I Sverige bygger underlaget på Svenska höftprotesregistret och Svenska knäprotesregistret, som rapporterar reoperation pga djup infektion. Andelen sjukvårdsrelaterade fall ökar i takt med fler protesoperationer och åldrande befolkning.

Resistensläget

Det svenska resistensläget är gynnsamt. MRSA <2 % av invasiva S. aureus och ESBL-andel hos E. coli runt 5-7 % gör att kloxacillin och cefotaxim fortsatt är säkra empiriska val. Vid utlandsvård eller känd MRSA-bärarstatus läggs vankomycin eller daptomycin till empiriskt.

Strama / infektion.net har ett detaljerat vårdprogram för denna diagnos:

infektion.net/vardprogram/led-och-skelettinfektioner