Betastreptokocker (grupp A, C och G)

Betahemolytiska streptokocker är grampositiva kocker som växer i kedjor och ger fullständig (beta-) hemolys på blodagar. De klassificeras serologiskt enligt Lancefield baserat på cellväggens kolhydratantigen.

Virulensfaktorer hos GAS

Den kliniska bilden vid GAS -infektion förklaras av ett flertal samverkande virulensfaktorer:

• M-protein (kodat av emm-genen): hindrar opsonisering och fagocytos och medierar adhesion. M1 och M3 är associerade med invasiv sjukdom. Den globalt spridda M1UK-stammen har bidragit till den senaste tidens incidensökning.
• Hyaluronsyrekapsel: skyddar mot fagocytos och bidrar till vävnadsspridning.
• Streptolysin O och S: porbildande hemolysiner med cytotoxisk effekt. Anti-streptolysin O (ASO) används serologiskt vid postinfektiösa följder.
• Streptokinas: aktiverar plasminogen och löser fibrin, vilket främjar vävnadspenetration.
• Hyaluronidas och DNaser: bryter ned bindväv respektive frigör bakterier från NETs.
• Superantigen-toxinerna SpeA, SpeB och SpeC: aktiverar T-celler polyklonalt utan MHC-restriktion och ger massiv cytokin-frisättning. Är den centrala mekanismen bakom STSS och scarlatina.
• C5a-peptidas: spjälkar komplementfaktorn C5a och hämmar neutrofil-rekrytering.

Även GBS bär en polysackaridkapsel (serotyperna Ia, Ib, II-IX) och har egna virulensfaktorer (CAMP-faktor, hyaluronidas och beta-hemolysin). Grupp C- och G-streptokocker delar flera virulensfaktorer med GAS , inklusive M-liknande proteiner och streptolysiner. Det förklarar att de kan ge en GAS -liknande sjukdomsbild.

Tonsillit och scarlatina

GAS är den vanligaste bakteriella etiologin vid akut tonsillit hos barn och unga vuxna. Den klassiska bilden är plötsligt insjuknande med feber, halsont, sväljsmärta och ömma käkvinkeladeniter, ofta utan hosta eller snuva. Centor - och McIsaac-kriterierna (feber >38, käkvinkeladenit, tonsillexsudat, frånvaro av hosta) styr provtagning enligt Strama . Scarlatina (skarlakansfeber) orsakas av GAS som producerar SpeA eller SpeC. Den ger ett fint makulopapulöst solbränt exantem, hallontunga och perioral blekhet.

Hud- och mjukdelsinfektion

• Erysipelas (rosfeber): skarpt avgränsad, högröd och varm infektion av djupare dermis, ofta på underben eller ansikte. Nästan alltid GAS eller grupp C eller G. Snabbt insjuknande med feber och frossa.
• Cellulit: djupare diffus infektion, ofta GAS eller S. aureus. Är svårare att kliniskt skilja från erysipelas i praktiken.
• Impetigo: ytlig, ofta blandinfektion med GAS och S. aureus.
• Sårinfektioner och peripartal endometrit: GAS från personalbärare har historiskt orsakat utbrott på BB-avdelningar.

Invasiv GAS -sjukdom (iGAS)

Definieras som påvisning i normalt sterilt material. Inkluderar bakteriemi utan känt fokus, septisk artrit, endokardit, peripartal sepsis och pneumoni samt de två högrisksyndromen:

Perinatal GBS-sjukdom

GBS är den dominerande orsaken till tidig neonatal sepsis (early-onset, <7 dygn) och bidrar väsentligt till sen sepsis och meningit. Bärarskap finns vaginalt eller rektalt hos cirka 25 % av gravida i Sverige. Riskfaktorer för neonatal sjukdom är tidigare GBS-barn, preterm förlossning, långvarig vattenavgång (>18 h), maternell feber under förlossning samt GBS-bakteriuri under graviditet.

Endokardit och septisk artrit

GAS -endokardit är ovanligt men aggressivt. Endokardit ses oftare vid grupp C eller G hos äldre med klaffvitier. Septisk artrit av GAS hos barn och vuxna har ofta dramatiskt förlopp och kräver snabb dränering.

Postinfektiösa följder

• Akut reumatisk feber (ARF): immunmedierad kardit, artrit, chorea och subkutana noduli 2-4 veckor efter GAS -faryngit. Sällsynt i Sverige idag (några fall per år) men globalt fortsatt vanlig orsak till hjärtsjukdom.
• Akut poststreptokock-glomerulonefrit (APSGN): hematuri, ödem och hypertoni 1-3 veckor efter faryngit eller hudinfektion.
• PANDAS och PANS: omdiskuterad neuropsykiatrisk koppling till GAS -infektion hos barn. Svenska riktlinjer rekommenderar inte rutinmässig antibiotikaprofylax på indikationen.

Aktuell svensk situation

Folkhälsomyndighetens iGAS-data visar en kraftig uppgång efter pandemin, från cirka 2-4 fall per 100 000 och år före 2020 till 7-10 fall per 100 000 och år 2023-2024, med ökad andel M1UK och tydlig vintertopp.

• Tonsillit
• Erysipelas
• Cellulit
• Nekrotiserande fasciit
• Sårinfektioner

Tonsillit

Klinik och Strep A snabbtest (immunokromatografiskt antigentest) styr handläggningen i öppenvård. Vid 3-4 Centor -kriterier och positivt snabbtest rekommenderas antibiotika. Vid negativt snabbtest hos vuxen krävs sällan vidare utredning. Svalgodling används vid recidiv, terapisvikt, immunsuppression eller utbrottsutredning.

Hud- och mjukdelsinfektion

Erysipelas är en klinisk diagnos. Sårodling tas vid sår eller terapisvikt. Ytlig pinnodling kontamineras lätt. Vid abscess görs incision och odling. Vid misstanke om NF tas vävnadsodling vid akut kirurgi, blododling preoperativt och Gram-färgning av peroperativt material.

Invasiv sjukdom

• Blododling (minst 2 flaskpar) före antibiotika hos alla med misstänkt invasiv infektion
• PCR och odling från normalt sterilt material (ledvätska, likvor, pleuravätska)
• MALDI-TOF identifierar species snabbt
• MR eller DT vid misstänkt djup mjukdelsinfektion eller fasciit för att kartlägga utbredning, men får aldrig fördröja explorativ kirurgi vid stark klinisk misstanke
• emm-typning görs på alla iGAS-isolat i Sverige för epidemiologisk övervakning

GBS i graviditet

Sverige använder riskfaktor-baserad intrapartum antibiotikaprofylax (IAP), inte universell screening (till skillnad från USA där odling vid vecka 35-37 är standard). IAP ges vid tidigare GBS-barn, GBS-bakteriuri under aktuell graviditet, preterm förlossning, vattenavgång >18 h eller intrapartum feber. Doseringen är bensylpenicillin 3 g iv som laddning, följt av 1,5 g var fjärde timme tills förlossning.

[GLOSS: ASO - anti-streptolysin O] [GLOSS: LRINEC - Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis]

Serologi (ASO och anti-DNas B) har sin plats endast vid utredning av postinfektiösa komplikationer (ARF och APSGN), inte vid akut diagnostik.

Betahemolytiska streptokocker är alltid penicillinkänsliga och penicillin är förstahandsval i samtliga syndrom.

Klindamycin vid invasiv toxin-medierad sjukdom

IVIG vid STSS

Intravenöst immunglobulin ([GLOSS: IVIG - intravenöst immunglobulin]) kan övervägas vid STSS för att neutralisera superantigen-toxiner. Doseringen är 1 g per kg dag 1, sedan 0,5 g per kg dag 2-3. Behandlingen stöds av observationsstudier. Svenska iGAS-konsensusdokument rekommenderar IVIG vid hypotoni trots adekvat vätska och vasopressor.

Akut kirurgi vid NF

Vid misstänkt nekrotiserande fasciit ska explorativ kirurgi göras inom timmar. Varje timmes fördröjning ökar mortaliteten. Antibiotika ska aldrig ersätta kirurgi.

Recidiverande erysipelas

Vid 2 eller fler erysipelas-episoder per år med kvarvarande disponerande faktor (lymfödem eller kronisk fotsvamp) kan PcV 1 g x 1-2 dagligen som långtidsprofylax minska recidiv (PATCH-studierna). Adressera samtidigt fotsvamp, lymfödem och eksem.

Källkontroll och allmänt

Avlägsna abscesser, drän och främmande material. Vid faryngit hos hushållskontakter görs screening endast vid invasiv sjukdom i familjen eller vid utbrott.

Penicillinresistens har aldrig påvisats hos betahemolytiska streptokocker. S. pyogenes, GBS samt grupp C och G ligger samtliga MIC -mässigt mycket lågt för bensylpenicillin (MIC oftast <=0,03 mg/L). PcV är därför kvar som förstahandsval i mer än 70 år utan erosion.

Klindamycin

Klindamycinresistens hos GAS i Sverige ligger enligt Swedres-Svarm 2023 på cirka 2-7 %. Det finns viss geografisk och tidsmässig variation med tydlig koppling till cirkulerande M-typer. Resistensen är vanligen MLSb-medierad (erm-gener) och kan vara konstitutiv eller inducerbar. Inducerbar klindamycinresistens missas av vanlig diskdiffusion utan D-test. Kliniska laboratorier ska rapportera D-test-positiva isolat som klindamycin-resistenta.

GBS uppvisar genomgående högre klindamycinresistens (15-30 % i flera svenska material). Det är kliniskt viktigt vid pc-allergi i intrapartum profylax.

Makrolider (erytromycin och azitromycin)

Makrolidresistens är högre än klindamycinresistens hos både GAS (cirka 5-10 % i Sverige) och GBS (20-30 %). Makrolider är därför inte säkra empiriska val vid streptokocksjukdom hos pc-allergisk patient.

Tetracykliner

Tetracyklinresistens är vanlig (20-40 % hos GAS internationellt). S. pyogenes anses inte tillförlitligt täckt av doxycyklin.

Övriga

Trim-sulfa, fluorokinoloner och aminoglykosider har dålig eller varierande aktivitet och har ingen plats i förstahandsbehandling. Vankomycin, daptomycin och linezolid är aktiva och används vid svår pc-allergi eller vid samtidig grampositiv blandflora.

Konsekvens för empirisk behandling

• Tonsillit: PcV förblir förstahand. Cefadroxil eller klindamycin vid pc-allergi (klindamycin förutsätter att inducerbar eller konstitutiv resistens är utesluten).
• Erysipelas: PcV eller bensylpenicillin oavsett resistensläge för andra abx, eftersom GAS aldrig är pc-resistent.
• iGAS och STSS: bensylpenicillin med klindamycin. Om klindamycinresistens påvisas, byt till linezolid (alternativ proteinsyntes-hämmare) för antitoxin-effekt.

Invasiv GAS i Sverige

Folkhälsomyndighetens övervakning visar en tydlig postpandemisk uppgång. Före 2020 låg incidensen för anmälningspliktig invasiv GAS -sjukdom på cirka 2-4 fall per 100 000 invånare och år. Under 2022-2024 sågs en kraftig ökning till 7-10 fall per 100 000 och år, motsvarande en fördubbling till tredubbling av basal nivå. Ökningen ses i alla åldrar men är särskilt påtaglig hos barn och äldre.

Förklaringsmodellen kombinerar tre faktorer: (1) immunitetsskuld efter pandemiåren med låg cirkulation, (2) samtidig hög aktivitet av luftvägsvirus (influensa och RSV) som disponerar för superinfektion samt (3) global spridning av den hypervirulenta M1UK-stammen, en M1-variant med ökad SpeA-produktion.

emm-typer och stammar

M1, M3, M28 och M89 dominerar i svenska invasiva isolat. M1UK identifierades först i Storbritannien runt 2014 och har sedan dess ökat sin andel till en majoritet av M1-isolaten i flera europeiska länder. M3-stammar är associerade med särskilt hög mortalitet vid STSS.

Tonsillit i öppenvård

GAS -tonsillit är fortsatt en av de vanligaste bakteriella infektionerna i primärvård. Ungefär 20-30 % av barn och 5-15 % av vuxna med halsont har GAS som etiologi. Stramas målsättning är att antibiotikaförskrivningen ska följa Centor - och McIsaac-kriterier i kombination med snabbtest för att undvika onödiga kurer hos virala faryngiter.

GBS-bärarskap och neonatal sjukdom

Vaginalt eller rektalt GBS-bärarskap hos gravida i Sverige är cirka 25 %. Tidig neonatal GBS-sepsis har under de senaste decennierna minskat till cirka 0,3 fall per 1000 levande födda med riskfaktor-baserad IAP. USA:s universella screening når lägre incidens (cirka 0,2 per 1000) men ger fler antibiotikaexponeringar. Svensk strategi har valt balans mellan effekt och resistensdrivning. Sen GBS-sjukdom (7-89 dygn) påverkas inte av IAP och kvarstår.

Postinfektiösa följder

• Akut reumatisk feber är idag mycket sällsynt i Sverige (enstaka fall per år), beroende på effektiv antibiotikaanvändning och socioekonomiska faktorer. Globalt drabbas dock fortfarande hundratusentals barn årligen, främst i låg- och medelinkomstländer.
• APSGN ses sporadiskt, framförallt efter hudinfektioner.

Smittspridning och hygien

GAS sprids via droppar och direktkontakt. Vid iGAS-fall i hushåll övervägs profylax till nära kontakter med riskfaktorer enligt FoHM-rekommendation. På sjukhus och förlossningsavdelningar ska personal med streptokock-faryngit eller hudinfektion vara avstängd tills 24 timmar efter insatt antibiotika. Utbrott på BB- och kirurgavdelningar har historiskt orsakats av asymtomatiska personalbärare.