Amoxicillin

Amoxicillin är ett aminopenicillin som delar kärnstruktur med ampicillin men har en hydroxylgrupp på sidokedjan som ger väsentligt bättre peroral absorption. I Sverige saluförs det som Amimox och Imacillin. Spektrumet omfattar pneumokocker, betahemolytiska streptokocker, viridansstreptokocker, enterokocker (E. faecalis), Listeria samt icke-betalaktamasproducerande Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis. Borrelia burgdorferi är också känslig.

Klinisk nisch jämfört med PcV: amoxicillin bibehåller penicillinets fulla aktivitet mot grampositiva luftvägspatogener men adderar gramnegativ täckning som är relevant vid otit och sinuit. Det är däremot inte ett bredspektrumantibiotikum i nosokomial mening - stafylokocker, ESBL-producerande Enterobacterales, Pseudomonas och de flesta anaeroba gramnegativa stavar (Bacteroides) ligger utanför spektrumet.

För att täcka betalaktamasproducerande stammar krävs tillägg av klavulansyra (amoxicillin/klavulansyra, Spektramox). Tinidazol, klaritromycin eller metronidazol kombineras med amoxicillin vid H. pylori-eradikering enligt regionala vårdprogram.

Otit, sinuit, pneumoni, H. pylori-eradikering.

Verkningsmekanism: Amoxicillin binder PBP (främst PBP1 och PBP3) i bakteriens cellvägg, hämmar transpeptideringen av peptidoglykan och ger osmotisk lys. Effekten är tidsberoende och baktericid mot delande celler.

Resistens uppstår dels via betalaktamasproduktion (huvudmekanism hos H. influenzae och E. coli), dels via modifierade PBP (pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet, PNSP). Amoxicillin är inaktiv mot betalaktamasproducerande stammar - däribland S. aureus och cirka 10-20 % av H. influenzae i svensk kontext. Totalt 25-35 % av H. influenzae har någon form av nedsatt betalaktamkänslighet när PBP -medierad resistens räknas in. Detta utgör amoxicillins viktigaste begränsning.

Farmakokinetik: Peroral biotillgänglighet ~70-90 % (Internetmedicin anger 70 %, FASS -data 80-90 %), väsentligt bättre än PcV (~50 %). Absorptionen påverkas inte nämnvärt av samtidig föda - en praktisk fördel för följsamheten. Maximal serumkoncentration nås 1-2 timmar efter intag. Halveringstiden är cirka 1 timme, vilket motiverar tre dagliga doser. Vid otit och sinuit har dosering två gånger dagligen dock visat likvärdig effekt i vissa studier. Plasmaproteinbindningen är låg (~15-20 %).

Distribution och elimination: Distribueras väl till mellanöra, bihålor, lungvävnad och slemhinnor. CNS-penetrationen är begränsad utan inflammerade meninger.

Amoxicillin passerar placenta och utsöndras i små mängder i bröstmjölk. Ammande barn bör observeras avseende GI-symtom och utslag, men preparatet betraktas som förenligt med amning enligt FASS och internationella läkemedelsmonografier. Eliminationen sker huvudsakligen renalt via tubulär sekretion (50-70 % oförändrat i urin inom 6-8 timmar), vilket ger mycket höga urinkoncentrationer. Dosjustering vid GFR <30 ml/min.

Doseringssammanfattning

Akut mediaotit (AOM)

Strama och Läkemedelsverket rekommenderar PcV som förstahandsval när antibiotika är indicerat. Amoxicillin reserveras för behandlingssvikt (oförändrad, försämrad eller nytt återinsjuknande efter minst 3 dygns antibiotikabehandling) och för recidiv inom 1 månad efter symtomfritt intervall. Amoxicillin kan också väljas direkt hos barn med perforerad otit eller bilateral sjukdom, samt hos barn <1 år där H. influenzae oftare är agens.

Vuxna 750 mg x 3 i 10 dagar, barn 20 mg/kg x 3 i 10 dagar (oral suspension Amimox 50 mg/ml) vid normalkänsliga pneumokocker (cirka 60 mg/kg/dygn). Vid misstänkt eller verifierad PNSP (pneumokock med nedsatt penicillinkänslighet, klassad "I") anger RAF:s doseringstabell för barn högdos 25 mg/kg x 3 (= 75 mg/kg/dygn) vid otit och sinuit. Detta ligger nära internationella riktlinjers högdos 80-90 mg/kg/dygn (AAP/IDSA). Internationella riktlinjer anger ett doseringsspann på 40-90 mg/kg/dygn fördelat på 2-3 doser vid pediatrisk AOM.

Akut bakteriell rinosinuit

PcV är förstahandsval; amoxicillin (eller amoxicillin/klavulansyra) används vid behandlingssvikt, uttalade symtom eller misstanke om betalaktamasproducerande H. influenzae. Vuxna 750 mg x 3 i 7-10 dagar.

Samhällsförvärvad pneumoni

PcV är fortsatt förstahandsval i SILF :s vårdprogram. Amoxicillin kan väljas vid misstanke om H. influenzae (t.ex. KOL -exacerbation med pneumoni) 750 mg x 3, eller vid misstänkt pneumokock med nedsatt penicillinkänslighet (PNSP) 1 g x 3. Behandlingstiden är 5 dagar vid amoxicillin (mot 7 dagar vid PcV) enligt vissa svenska källor.

H. pylori-eradikering

Förstahands-tripelterapi: PPI x 2 (omeprazol 20 mg x 2 eller motsvarande) + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dagar. Vid penicillinallergi ersätts amoxicillin med metronidazol 400 mg x 2. Andralinjebehandling efter terapisvikt: PPI x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + metronidazol 400-500 mg x 2 i 14 dagar.

Eradikering bör verifieras med utandningsprov (UBT) eller fecesantigen - båda har högre känslighet och specificitet än serologi. Eradikeringsfrekvensen är >85 % i regioner med låg antibiotikaresistens. Cirka 10 % terapisvikt rapporteras, ofta resistensbetingad.

Kliniskt viktigt: klaritromycin eller metronidazol bör inte ingå i tripelterapin om patienten exponerats för respektive substans inom det senaste året, eftersom resistensselektion riskeras. Detta är en NICE-rekommendation som även Nationella Strama hänvisar till tillsammans med Svensk gastroenterologisk förenings rekommendationer i sina behandlingsalgoritmer (t.ex. dokumentet "Primär eradikering av Helicobacter pylori vid brist på klaritromycin", strama.se 2024-2025).

Resistensläget i Sverige för amoxicillin och klaritromycin vid H. pylori anges till <1-2 %. Metronidazolresistens är vanligare (cirka 16 %) men har mindre kliniskt genomslag i tripelterapi.

Vanliga (>1 %): GI-besvär - illamående, lös avföring, buksmärta - är dosrelaterade och förekommer oftare än vid PcV på grund av högre serum- och tarmkoncentrationer. Mukokutan candidos och vulvovaginit ses vid längre behandling.

Hudutslag (icke-urtikariella, makulopapulösa) är klassiskt förknippade med aminopenicilliner och uppträder typiskt 7-10 dagar in i behandlingen. De behöver inte representera äkta IgE -allergi. Hos patienter med samtidig EBV-mononukleos har utslagsfrekvensen traditionellt rapporterats till 80-95 %. Nyare studier antyder dock lägre incidens (15-33 %) och att frekvensen kan vara jämförbar med andra antibiotika. Reaktionen anses immunologiskt medierad utan säker koppling till framtida penicillintolerans.

Sällsynta men allvarliga: IgE -medierad anafylaxi (typ I) inom minuter till timmar - urtikaria, angioödem, bronkospasm, blodtrycksfall - är sällsynt vid peroral administrering. Stevens-Johnsons syndrom och TEN är mycket sällsynta men förekommer.

Clostridioides difficile-associerad diarré och kolit är väl beskriven, om än ovanligare än vid bredare spektrum (klindamycin, cefalosporiner, kinoloner). Bör övervägas vid diarré som inte avklingar efter avslutad kur eller debuterar veckor efter behandling. Sällsynta fall av interstitiell nefrit och hematologiska reaktioner (eosinofili, neutropeni) finns rapporterade.

Mononukleos är en relativ kontraindikation mot amoxicillin under själva infektionen på grund av den höga utslagsfrekvensen - välj PcV om antibiotika ändå är indicerat (sekundärinfektion). Försiktighet vid svår njursvikt (GFR <30 ml/min) med dosreduktion.

Metotrexat-interaktion gäller liksom för PcV. Penicilliner kan hämma tubulär sekretion av metotrexat och därmed öka risken för toxicitet, särskilt vid högdos.

När amoxicillin framför PcV:

• Akut mediaotit och rinosinuit vid behandlingssvikt på PcV (täckning av H. influenzae)
• Otit hos barn <2 år med perforation eller bilateral sjukdom
• KOL -exacerbation med pneumonimisstanke (H. influenzae, M. catarrhalis utan betalaktamasproduktion)
• H. pylori-eradikering (komponent i tripelterapi)
• Borrelia-infektion stadium I som alternativ till doxycyklin (gravida, barn <8 år)
• Listeriameningit - peroral uppföljning efter ampicillin iv. Amoxicillin används i praktiken aldrig som monoterapi vid CNS-listerios; standard är ampicillin iv + gentamicin för synergistisk effekt vid svår listerios och bredare täckning av eventuell aminoglykosidkänslig samtidig flora

När amoxicillin inte är lämpligt:

• Renodlad streptokockinfektion (tonsillit, erysipelas) - PcV ger likvärdig effekt med smalare spektrum
• Stafylokockinfektion (sårinfektion, abscess, follikulit) - amoxicillin hydrolyseras av betalaktamas; välj flukloxacillin
• Nedre UVI - välj pivmecillinam eller nitrofurantoin (resistensläget hos E. coli mot amoxicillin är ofta >25 %)
• Atypisk pneumoni (mykoplasma, klamydofila) - välj doxycyklin eller makrolid
• ESBL-producerande Enterobacterales, Pseudomonas, anaeroba gramnegativa stavar - amoxicillin saknar aktivitet
• Misstänkt betalaktamasproducerande H. influenzae vid otit som inte svarat på PcV - välj amoxicillin/klavulansyra

Vid äkta penicillinallergi: välj alternativ utifrån indikation - klindamycin (typ I-allergi) eller cefalosporin (icke-typ I-anamnes) vid grampositiva infektioner, doxycyklin/makrolid vid luftvägsinfektion. Vid H. pylori ersätts amoxicillin med metronidazol i tripelterapin.