Meningokocker

N. meningitidis är en kapselförsedd gramnegativ diplokock med ett strikt humant reservoar i nasopharynx. Polysackaridkapseln är den centrala virulensfaktorn. Den skyddar mot komplementmedierad lys och fagocytos och utgör samtidigt grunden för serogruppindelningen. Tolv serogrupper är beskrivna; sex är kliniskt betydelsefulla (A, B, C, W, X, Y).

Övriga virulensfaktorer omfattar pili (adhesion till nasofaryngealt epitel), opa- och opc-proteiner, lipooligosackarid (LOS, motsvarar lipopolysackarid hos andra gramnegativa och driver det intensiva cytokinsvaret vid meningokocksepsis) samt IgA1-proteas. [GLOSS: LOS - lipooligosackarid, endotoxinkomponent som hos meningokocker driver det fulminanta sepsisförloppet]

Nasofaryngealt bärarskap är en förutsättning för spridning. Bärarprevalensen är cirka 10 % i den allmänna befolkningen och stiger till runt 25 % hos unga vuxna i åldern 15-24 år. Bärarskap är oftast asymtomatiskt och kortvarigt men kan kvarstå i månader. Smittan sker via droppar och nära slemhinnekontakt; sekundärfall är ovanliga men välbeskrivna inom familjen.

Det svenska vaccinationsprogrammet skiftade i januari 2020 från enbart riskgruppsvaccination till ett ungdomsprogram med [GLOSS: MenACWY - konjugatvaccin mot serogrupp A, C, W och Y; ges i Sverige till ungdomar sedan 2020]. [GLOSS: MenB - rekombinant proteinbaserat vaccin (4CMenB eller MenB-fHbp) mot serogrupp B; i Sverige selektivt till riskgrupper] erbjuds däremot fortsatt selektivt till individer med komplementbrist, asplenism eller behandling med eculizumab eller ravulizumab.

Invasiv meningokocksjukdom presenterar sig kliniskt i två huvudbilder som ofta överlappar: meningit och meningokocksepsis. Förloppet kan vara fulminant och utvecklas på timmar.

Meningokockmeningit

Klassisk bakteriell meningit med hög feber, svår huvudvärk, nackstelhet och sänkt medvetande. Triaden saknas hos en betydande andel; hos äldre kan konfusion eller letargi vara enda symtom. Kräkningar, fotofobi och kramper förekommer.

Meningokocksepsis

Den specifikt meningokockala bilden domineras av snabbt insättande sepsis med peteckier och purpura i hud och slemhinnor, ofta initialt på extremiteter och bål. Hudblödningar som inte bleknar vid tryck är ett alarmtecken. Förloppet kan inom timmar bli fulminant med septisk chock och [GLOSS: DIC - disseminerad intravasal koagulation, klassiskt vid meningokocksepsis]. Binjurebarksblödning ([GLOSS: Waterhouse-Friderichsen syndrom - bilateral binjurebarksnekros med chock vid fulminant meningokocksepsis]) tillhör den fruktade bilden.

Tidiga varningstecken hos barn

Klassiska meningitsymtom kommer ofta sent. Tidiga och prognostiskt viktiga fynd:

• Bensmärta och svårighet att gå
• Kalla händer och fötter trots feber
• Onormal hudfärg, marmorering, förlängd kapillärfyllnad
• Irritabilitet eller apati hos spädbarn

Atypisk presentation

Hos äldre och immunsupprimerade kan febern vara låggradig och meningealtecken otydliga. Sjukdomen kan initialt feltolkas som influensa eller gastroenterit.

• Meningit
• Sepsis
• Meningokockemi

Diagnostiken vilar på odling, PCR och likvoranalys. Behandlingen får aldrig fördröjas i väntan på provsvar.

Lumbalpunktion ska inte fördröja antibiotika. Vid tecken på förhöjt intrakraniellt tryck, fokalneurologi, kramper eller koagulopati görs DT hjärna före LP, men antibiotika och steroid ges först.

Likvorbild vid bakteriell meningit: cellantal vanligen >1000 x 10^6/L med neutrofil dominans, glukoskvot likvor/serum <0,4, protein >1 g/L och laktat >3,5 mmol/L. Gramfärgning av likvor visar gramnegativa diplokocker hos cirka 70-90 % av obehandlade.

Invasiv meningokockinfektion är anmälningspliktig och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen. Smittskyddsläkaren involveras tidigt för identifiering av närkontakter och postexpositionsprofylax.

Tidsfaktorn är avgörande. Antibiotika ges inom en timme från ankomst, helst inom 30 minuter vid misstänkt meningit eller sepsis.

Empirisk täckning vid samhällsförvärvad bakteriell meningit ska alltid omfatta pneumokocker och meningokocker. Cefotaxim 3 g x 4 i.v. är förstahandsval. Vid riskfaktorer för Listeria (ålder >50 år, immunsuppression, graviditet) läggs ampicillin 3 g x 4 i.v. till.

Dexametason 0,15 mg/kg x 4 i 4 dagar ges till alla vuxna med misstänkt samhällsförvärvad bakteriell meningit, första dosen strax före eller samtidigt med första antibiotikadosen. Steroidens dokumenterade vinst är störst vid pneumokockmeningit men ges enligt SILF :s vårdprogram även vid meningokockmeningit i väntan på etiologi.

Behandlingsduration vid okomplicerad meningokockmeningit är 7 dygn enligt SILF :s vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner. Vid komplicerat förlopp förlängs.

Smittskyddsanmälan sker omgående och smittspårning startas. Närkontakter identifieras tillsammans med smittskyddsläkare; profylax ges så fort som möjligt och senast inom 14 dygn från indexfallets insjuknande.

Penicillinkänsligheten hos svenska meningokockisolat är fortsatt god. Folkhälsomyndighetens 2024-data visar att samtliga 46 invasiva isolat var känsliga för de antibiotika som är aktuella för behandling och profylax.

Globalt rapporteras dock en långsamt ökande andel stammar med nedsatt penicillinkänslighet, drivet av mosaikförändringar i penA (PBP2). Internationella enkätstudier från 2020-2024 visar 10-30 % nedsatt känslighet i flera europeiska länder. I Sverige ses fenomenet enstaka, vilket motiverar att empirisk behandling ges som cefotaxim tills MIC -bestämning föreligger.

Resistens av klinisk betydelse:

• Bensylpenicillin: enstaka isolat med MIC 0,125-0,25 mg/L i Sverige; cefotaxim oförändrat aktivt.
• Cefotaxim och ceftriaxon: rapporterad resistens internationellt sällsynt; ingen rapporterad i Sverige.
• Ciprofloxacin: enstaka resistenta isolat globalt (kluster i USA och Asien), i Sverige sällsynt. CDC har 2024 uppdaterat sina profylaxrekommendationer i områden med ciprofloxacinresistens.
• Rifampicin: resistens kan utvecklas under behandling; används därför inte terapeutiskt utan endast som profylax i 2-dygnskur.
• Sulfonamider: höggradig resistens sedan flera decennier; ingen klinisk roll.

Cefalosporiner förblir därför empiriskt förstahandsval vid invasiv meningokocksjukdom i avvaktan på resistensbesked.

Invasiv meningokockinfektion är i Sverige en sällsynt men allvarlig sjukdom. Folkhälsomyndighetens årssammanställning 2024 visar:

• 46 fall rapporterade, incidens 0,4/100 000 invånare.
• Serogrupp Y dominerade (n=26, ~57 % av typade fall), följt av B (n=10), C (n=4), W (n=3) och X (n=1).
• Medianåldern var 50 år (spridning 0-85), med flest fall i åldersgruppen 15-19 år (n=9).
• 37 fall var odlingsverifierade och 9 PCR -verifierade.
• Samtliga isolat var fullt antibiotikakänsliga.

Förekomsten närmade sig 2024 nivåerna före covid-19-pandemin, då pandemiåtgärderna under 2020-2022 tillfälligt sänkte incidensen kraftigt.

Vaccinationsprogrammet

Sedan januari 2020 erbjuds MenACWY i ungdomsvaccinationsprogrammet. MenB ingår inte generellt utan ges selektivt till riskgrupper:

• Asplenism eller hyposplenism
• Komplementdefekt (särskilt sena komponenter C5-C9, properdin)
• Behandling med komplementhämmare (eculizumab, ravulizumab)
• Vissa laboratoriearbetare
• Resa till hyperendemiskt område

Historiska utbrott och resa

Serogrupp W (klon ST-11) gav under 2010-talet utbrott kopplade till Hajj-pilgrim och spridning i flera länder. Sahel-bältet i Afrika är klassiskt meningitbälte med epidemier av framför allt serogrupp A, idag kraftigt reducerade efter MenAfriVac-kampanjen.

Resenärer rekommenderas MenACWY inför Hajj och Umrah (krav vid inresa till Saudiarabien) samt vid längre vistelse i Sahel under torrperioden. Studenter rekommenderas också MenACWY inför längre utlandsstudier i USA och Storbritannien, särskilt vid inflyttning till studentboende.

Letalitet och sequelae

Letaliteten vid invasiv meningokocksjukdom är cirka 10 % totalt, högre vid fulminant sepsis (upp till 20-40 %) och lägre vid isolerad meningit utan chock. Bestående sequelae (hörselnedsättning, neurologiska bortfall, amputationer efter purpura fulminans) drabbar 10-20 % av överlevande och motiverar fortsatt fokus på tidig diagnostik, vaccination och postexpositionsprofylax.