Meropenem

Meropenem hör till karbapenemerna - betalaktamer med ovanligt brett spektrum och hög stabilitet mot betalaktamaser. Det är arbetsverktyget när ESBL-täckning eller bredast möjliga gramnegativa empiri behövs.

Klassplacering

• Karbapenem, samma klass som imipenem och ertapenem
• Till skillnad från imipenem kräver meropenem inte cilastatin, eftersom det inte hydrolyseras av renal dehydropeptidas-I i samma utsträckning
• Lägre tröskelsänkande effekt på CNS än imipenem och kan därför användas vid meningit

Karbapenemerna emellan

Spektrum - täcker

• Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (inkl. ESBL)
• Enterobacter, Citrobacter, Serratia (inkl. AmpC-derepresserade)
• Pseudomonas aeruginosa (vildtyp; lokal resistens varierar)
• Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis
• Streptokocker (inkl. S. pneumoniae, S. pyogenes (GAS ))
• MSSA (rimlig täckning, men kloxacillin är förstahand)
• Anaerober: Bacteroides fragilis-gruppen, Prevotella, Fusobacterium

Spektrum - missar

• MRSA (täcks inte av någon betalaktam i klinisk användning)
• ESBL-CARBA / karbapenemasproducerande Enterobacterales (KPC, NDM, OXA-48 , VIM)
• Stenotrophomonas maltophilia (intrinsiskt resistent - trimsulfa istället)
• Vissa Acinetobacter baumannii (variabel, lokal resistens)
• Enterococcus faecium (intrinsiskt; E. faecalis svagt täckt men inte tillräckligt)
• Atypiska luftvägspatogener (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella)

Meningit, svåra nosokomiala infektioner, neutropen feber.

Verkningsmekanism

Meropenem binder penicillinbindande proteiner (framför allt PBP2 och PBP3) i den gramnegativa cellväggen och hämmar peptidoglykansyntesen. Effekten är baktericid och tidsberoende. PK/PD -måttet är fri fraktion över MIC (fT>MIC ), kliniskt målsatt till ~40-50 % vid normalfall och 80-100 % vid svår sepsis.

Farmakokinetik

Den låga proteinbindningen betyder att i stort sett hela plasmakoncentrationen är fri och farmakologiskt aktiv. Tillsammans med god [GLOSS:BBB - blod-hjärnbarriären, det selektiva membranet mellan blodbana och hjärnvävnad]-penetration vid inflammation gör det meropenem användbart vid meningit. Detta till skillnad från imipenem.

Kontinuerlig och förlängd infusion

Den korta halveringstiden och den tidsberoende avdödningen gör meropenem till en lämplig kandidat för förlängd infusion (3 h) eller kontinuerlig infusion vid svår sepsis och septisk chock. Studier visar högre fT>MIC och lägre mortalitet hos kritiskt sjuka jämfört med 30-minuters bolus.

Renal elimination

Eftersom ~70 % utsöndras oförändrat krävs dosjustering vid nedsatt njurfunktion. Vid CRRT förlorar man en betydande del av dosen i dialysat - här är ofta full dos motiverad.

Dosering enligt Strama Stockholm 2025-2026, FASS Meropenem och SILF CNS-vårdprogram. Vid svår infektion ska första dosen ges utan dosreduktion - även vid kreatininstegring.

Vuxendosering per indikation

Renal dosjustering

Barn

• Spädbarn och barn 3 mån-12 år: 10-20 mg/kg x 3 iv (max 1 g per dos)
• Meningit barn: 40 mg/kg x 3 iv (max 2 g per dos)
• Neutropen feber barn: 20 mg/kg x 3 iv

Praktiskt

• Infusionstid 15-30 min vid bolus, 3 h vid förlängd infusion
• Stabil i NaCl ~3 h i rumstemperatur, kortare vid högre koncentration
• Inkompatibel med många andra läkemedel i samma slang - ge separat

Vanliga (>1 %)

• GI: illamående, diarré, kräkningar
• Lokal infusionsreaktion (smärta, tromboflebit) - byt infart vid behov
• Hudutslag
• Förhöjda transaminaser (oftast självbegränsande)
• Trombocytos eller mild trombocytopeni, eosinofili

Mindre vanliga

• Allergi (anafylaxi, urtikaria) - lägre frekvens än penicillin
• Clostridioides difficile-kolit (förlängd bredspektrumbehandling är riskfaktor)
• Huvudvärk

Sällsynta men viktiga

• Krampbenägenhet: ~0,1-0,5 % i kliniska studier - lägre än imipenem (~1-3 % vid riskfaktorer). Risken stiger vid njursvikt utan dosjustering, tidigare CNS-skada (stroke, traumatisk hjärnskada, känd epilepsi) och höga doser
• DRESS [GLOSS: DRESS - drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, fördröjd hypersensitivitetsreaktion med utslag, feber, eosinofili och organpåverkan]
• Stevens-Johnsons syndrom, TEN
• Kolestatisk hepatit
• Neutropeni vid behandling >2 veckor (kontrollera blodstatus)
• Akut interstitiell nefrit (sällsynt jämfört med betalaktamer som helhet)

Absoluta

• Tidigare typ I-allergi mot meropenem eller annan karbapenem (anafylaxi, angioödem, bronkospasm)
• Tidigare SCAR (Stevens-Johnsons syndrom, TEN , DRESS) av karbapenem

Relativa - kräver försiktighet eller dosjustering

• Typ I-penicillinallergi: korsallergi med karbapenem är <1 % i moderna studier. Vid icke-typ-I-allergi kan meropenem ges utan särskilda försiktighetsåtgärder. Vid bekräftad anafylaxi mot penicillin: överväg observerad första dos och tillgång till adrenalin
• Njursvikt + epilepsi eller CNS-skada: dosreducera enligt tabell och bevaka kramper
• Graviditet: kategori B. Använd vid klar indikation
• Amning: små mängder i bröstmjölk, generellt acceptabelt

Valproat-interaktion

Cave

• Falskt positivt direkt antiglobulintest (DAT)
• Inkompatibilitet med många läkemedel i samma slang - ge separat

Meropenem är reserv-bredspektrumantibiotikum när ESBL-täckning eller säkraste möjliga gramnegativa empiri behövs. Stewardship-perspektivet är kritiskt: överanvändning driver fram karbapenemresistens (KPC, NDM, OXA-48 ), vilket är ett av de allvarligaste resistenshoten i svensk vård.

Förstahandsindikationer

När meropenem inte är förstahand

• ESBL-risk låg och fokus är pneumoni eller pyelonefrit: cefotaxim eller piperacillin/tazobaktam är bredspektrumempiri nog
• Samhällsförvärvad meningit utan immunsuppression: cefotaxim + ampicillin (om listeria-risk) räcker
• Bukinfektion utan ESBL-misstanke: piperacillin/tazobaktam eller cefotaxim + metronidazol

MERINO-trialens praktiska konsekvens

Stewardship - de-eskalering

• Pneumokockpneumoni: byt till bensylpenicillin eller PcV peroralt
• Känslig E. coli-pyelonefrit: byt till cefotaxim, peroralt ciprofloxacin eller trimsulfa
• MSSA-bakteriemi: byt till kloxacillin eller flukloxacillin
• ESBL-E. coli-cystit utan bakteriemi: peroralt pivmecillinam eller nitrofurantoin är ofta ett bättre val än fortsatt meropenem
• Vid bekräftat karbapenemkänsligt isolat där smalspektrum är möjligt: byt vid 48-72 h

Praktiska kliniska tips

• Vid septisk chock: ge första dosen inom 1 timme. Full dos även vid kreatininstegring. Blododla först
• Vid neutropen feber och pc-typ-I-allergi: meropenem 1 g x 3-4 iv är förstahand när piptaz är uteslutet
• Vid känd epilepsi eller valproat: undvik karbapenem om alternativ finns; om oundgänglig - byt antiepileptikum tillfälligt
• Karbapenem vid icke-typ-I-pc-allergi (utslag, GI): säkert
• Vid CRRT: full dos behövs ofta - clearance är hög