E. coli

E. coli är en gramnegativ, fakultativt anaerob stav i familjen Enterobacteriaceae och en dominerande del av normal kolonflora från första levnadsveckan. Bakterien är laktosfermenterande, indolpositiv och växer snabbt på vanliga aeroba medier; identifiering sker rutinmässigt med MALDI-TOF.

Virulenta extraintestinala stammar (ExPEC, framför allt uropatogena UPEC) bär flera virulensfaktorer. Adhesiner inkluderar typ 1-fimbrier (FimH-medierad bindning till mannosyleringar på uroepitel) och P-fimbrier (PAP-pilus, binder digalaktosid på njurepitel och driver ascenderande infektion till pyelonefrit). Vidare ses sideroforer (aerobaktin, yersiniabaktin), kapsel (K-antigen, främst K1 och K5 med antifagocytär effekt och komplementresistens) samt toxiner som hemolysin och CNF-1.

Tarmpatogena stammar är genetiskt distinkta - EPEC, ETEC, EAEC, EIEC, STEC /EHEC (shigatoxinproducerande, inkl. O157:H7) - och orsakar diarrésyndrom snarare än invasiv sjukdom. [GLOSS: STEC - shigatoxinproducerande E. coli, enterohemorragisk kolit och risk för HUS ] [GLOSS: EHEC - enterohemorragisk E. coli, klinisk synonym för STEC vid blodig diarré]

ESBL -genetiken domineras i Sverige av CTX-M-grupperna (framför allt CTX-M-15 och CTX-M-14). Dessa hydrolyserar penicilliner och samtliga cefalosporiner inklusive cefotaxim och ceftazidim, men lämnar karbapenemer intakta. Generna sitter på överförbara plasmider tillsammans med resistensgener mot kinoloner, trimetoprim-sulfa och aminoglykosider, vilket förklarar att ESBL -isolat ofta är multiresistenta.

ESBL-CARBA (karbapenemasproducerande, t.ex. NDM, KPC, OXA-48 ) är fortfarande sällsynt i Sverige men anmälningspliktigt. [GLOSS: OXA-48 - karbapenemas av OXA-typ, sprider sig globalt och kräver kombinationsbehandling eller nya betalaktamashämmare]

Urinvägsinfektioner dominerar bilden. E. coli orsakar cirka 80 % av samhällsförvärvad cystit och pyelonefrit hos kvinnor enligt svenska vårdprogram, samt en stor andel av komplicerad och kateterassocierad UVI. Nedre UVI ger dysuri, trängningar och frekvens. Pyelonefrit ger feber, flanksmärta, illamående och CRP-stegring, ofta med samtidig bakteriemi hos en betydande andel sjukhusvårdade fall.

E. coli är den vanligaste etiologin vid samhällsförvärvad gramnegativ bakteriemi och det enskilt vanligaste blododlingsfyndet i svensk slutenvård. Bukinfektioner - sekundär peritonit efter perforation eller ischemi, kolangit, koleocystit, divertikulit-abscess - är typiskt polymikrobiella med E. coli tillsammans med Bacteroides fragilis, enterokocker och andra Enterobacterales.

Andra manifestationer omfattar neonatal sepsis och meningit (ofta stam K1, vars kapselpolysackarid är strukturellt lik humant neuralt cellytmaterial och därför undgår immunigenkänning), spondylodiskit och spinala epidurala abscesser hos äldre, prostatit samt sällan endokardit på nativa eller protetiska klaffar.

Tarmpatogena syndrom är epidemiologiskt skilda. STEC /EHEC ger blodig diarré och risk för hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS ) hos barn, klassiskt 5-10 dagar efter diarrédebut. HUS definieras av triaden mikroangiopatisk hemolytisk anemi, trombocytopeni och akut njursvikt. Patogenesen drivs av shigatoxin (Stx1/Stx2) som binder Gb3-receptorer på glomerulärt och kolonialt endotel, inducerar apoptos och mikrotrombotisering.

Antibiotika och tarmmotilitetshämmare bör undvikas vid misstänkt STEC /EHEC eftersom toxinfrisättning vid bakteriell lys kan öka HUS -risken. ETEC är klassisk turistdiarré, och invasiv extraintestinal infektion av tarmpatogena stammar är ovanlig.

• Urinvägsinfektion
• Pyelonefrit
• Sepsis
• Bukinfektioner

Urinodling med kvantifiering är grunden vid febril UVI, recidiv, terapisvikt, kateterburen UVI, gravida och alla män. Vid okomplicerad cystit hos kvinna räcker symtom plus stickanalys (nitrit, leukocytesteras) som beslutsstöd. Nitrit har hög specificitet men låg sensitivitet eftersom inte alla stammar reducerar nitrat.

Blododling tas vid feber, flanksmärta, sepsiskriterier eller tidigare ESBL -bärarskap, helst två flaskpar före antibiotikastart. Vid bukfokus tas även perop- eller drainageodlingar och anaerob odling.

Resistensbestämning enligt EUCAST omfattar standardpanel. ESBL -screening sker rutinmässigt på alla E. coli- och Klebsiella-isolat med fenotypisk konfirmation (kombinationstest med klavulansyra) eller PCR (CTX-M, TEM, SHV). Misstanke om ESBL-CARBA (resistens mot meropenem eller imipenem) ska föranleda omedelbar kontakt med klinisk mikrobiolog och vårdhygien - anmälningspliktigt.

Riskanamnes för ESBL -bärarskap omfattar tidigare ESBL -fynd, antibiotikabehandling senaste 3-6 månaderna, sjukhusvård eller -ingrepp utomlands och boende på vårdinrättning i högendemiskt område.

Empiriskt val styrs av syndrom, allvarlighetsgrad och ESBL -risk. Vid ESBL -misstanke (tidigare bärarskap, vård utomlands, septisk patient utan styrande odling) används karbapenem tills resistensbesked finns.

Källkontroll - avlastning av avstängd pyelonefrit, dränage av abscess, kirurgi vid peritonit - är ofta avgörande och kan inte ersättas av antibiotika.

Resistensläget för E. coli i Sverige är ansträngt på flera fronter. Andelen ESBL -producerande E. coli i invasiva isolat (blododlingar) var 9,2 % under 2024 enligt Swedres-Svarm (842 anmälda fall), med stigande trend och regionala skillnader.

Ampicillin-/amoxicillinresistens är i storleksordningen 30 % och utesluter dessa preparat som empirisk monoterapi vid systemisk infektion. Trimetoprimresistens i urinvägsisolat ligger stabilt kring 20 % och rekommenderas inte längre empiriskt vid febril UVI utan resistensdata. Nitrofurantoin- och pivmecillinamresistens är fortfarande låg (<5 %) och utgör därför grundpelarna i empirisk cystitbehandling.

Kinolonresistens är den mest oroande utvecklingen för slutenvården. Ciprofloxacinresistens hos E. coli i blododling låg på cirka 15 % under 2024 (Swedres-Svarm) och cirka 11 % i urinisolat, och är avsevärt högre bland ESBL -isolat (korsresistens via plasmidburna gener). Därmed kan ciprofloxacin inte längre ges empiriskt vid urosepsis utan riskbedömning.

Korsresistens mellan kinoloner och ESBL -plasmiders övriga resistensgener (aminoglykosider, trimetoprim-sulfa) gör att ESBL -isolat ofta är känsliga endast för karbapenemer, fosfomycin (UVI), pivmecillinam (UVI), nitrofurantoin (cystit) och i vissa fall amikacin.

ESBL-CARBA är fortfarande ovanligt i svenskodlade isolat men ses hos återresenärer. Behandlingen kräver ceftazidim-avibaktam, meropenem-vaborbaktam eller cefiderokol efter resistensbesked.

E. coli är det vanligaste enskilda blododlingsfyndet i svensk slutenvård och den vanligaste orsaken till samhällsförvärvad gramnegativ bakteriemi. I en svensk populationsbaserad studie utgjorde E. coli cirka en tredjedel av samhällsförvärvade bakteriemier hos vuxna.

Incidensen E. coli-bakteriemi har ökat under 2010- och 2020-talen, framför allt hos äldre, men exakta nationella tal varierar mellan studier och rapporter. Riskfaktorer är hög ålder, kvinnligt kön (UVI-fokus), urinvägskateter, urologisk obstruktion, diabetes, immunsuppression och tidigare antibiotikabehandling.

Smittvägar är huvudsakligen endogena - egen tarmflora translokerar till urinvägar, peritoneum eller blod via mikroaspiration eller barriärbrott. Exogen smitta är relevant vid vårdrelaterad infektion (kontakt-, instrument- och miljösmitta), vid livsmedels- och vattenburen STEC /EHEC samt vid resa till områden med hög ESBL -prevalens.

ESBL -bärarskap efter resa till Sydostasien och Indiska subkontinenten ses hos en betydande andel återresenärer (genomsnitt kring 30 %, klart högre vid samtidig turistdiarré eller antibiotikabehandling under resan).