Ciprofloxacin

Ciprofloxacin är en andra generationens fluorokinolon och den enda fluorokinolon som i praktiken har klinisk aktivitet mot Pseudomonas aeruginosa i normaldos. Klassen omfattar i Sverige även levofloxacin (Tavanic) och moxifloxacin (Avelox); norfloxacin är avregistrerat.

Inom klassen skiljer sig ciprofloxacin från levofloxacin och moxifloxacin genom att ha starkare gramnegativ aktivitet inklusive Pseudomonas men svagare grampositiv täckning och otillräcklig pneumokockaktivitet vid pneumoni. Levofloxacin har bredare grampositiv täckning och används vid samhällsförvärvad pneumoni hos penicillinallergiker. Moxifloxacin har anaerob aktivitet och används vid bukinfektion när standardalternativ inte fungerar.

[GLOSS: EMA - European Medicines Agency, EU:s läkemedelsmyndighet] [GLOSS: AAD - aortaaneurysm och aortadissektion (sammanfattande beteckning för den vaskulära kinolon-säkerhetssignalen)] [GLOSS: CF - cystic fibrosis, cystisk fibros]

Klinisk indikationsspår i svensk öppen- och slutenvård:

• Urinvägsinfektion: febril UVI och pyelonefrit (förstahandsval hos kvinna), komplicerad UVI, KAD -associerad UVI med febril komponent.
• Manlig urogenital infektion: akut och kronisk bakteriell prostatit, epididymit (efter STI-uteslutning).
• Gastrointestinala infektioner: svår eller invasiv bakteriell gastroenterit (Salmonella, Shigella, Campylobacter) - dock minskande pga makrolidkänslig resistensutveckling hos Campylobacter. Även tyfoidfeber och resedirarré med feber eller blodtillblandning där empirisk behandling är motiverad.
• Pseudomonas-infektioner: malign extern otit, exacerbation vid cystisk fibros eller bronkiektasi, Pseudomonas-pneumoni efter odling, septisk osteomyelit och spondylit, kateterrelaterad bakteriemi (i kombination).
• Skelett och led: peroral uppföljning efter iv-induktion vid känslig osteomyelit eller spondylit, särskilt vid Pseudomonas eller andra gramnegativa stavar.
• Profylax och säkrad behandling: efter mjältextirpation eller funktionell asplenism kombineras inte; vid neutropen feber används normalt inte i första linjen i Sverige.

Sedan 2019 omfattas klassen av Läkemedelsverkets och EMA:s skärpta rekommendationer. Kinoloner ska inte längre användas vid självbegränsande infektion, lindrig till måttlig okomplicerad cystit, akut bronkit, sinuit eller faryngit när andra alternativ finns. I praktiken innebär detta att ciprofloxacin reserveras för indikationer där alternativ saknas eller är mindre effektiva - framför allt febril UVI, prostatit, Pseudomonas-infektion och svår gastroenterit.

UVI, Pseudomonas-infektioner, gastroenterit, osteomyelit.

Verkningsmekanism

Ciprofloxacin hämmar två bakteriella typ II-topoisomeraser: DNA-gyras (huvudsakligt mål hos gramnegativa bakterier, kodat av gyrA och gyrB) och topoisomeras IV (huvudsakligt mål hos grampositiva bakterier, kodat av parC och parE). DNA-gyras introducerar negativa supercoils i DNA inför replikation; topoisomeras IV separerar de två dotter-DNA-cirklarna efter replikation.

Genom att stabilisera ett ternärt enzym-DNA-läkemedel-komplex blockeras replikationsgaffeln, fragmenterade dubbelsträngsbrott uppstår och bakterien dör. Effekten är baktericid och koncentrationsberoende med PK/PD -målet AUC /MIC (mål >100-125 vid gramnegativa infektioner; >30 vid grampositiva). Detta motiverar dosering 500-750 mg två gånger dagligen snarare än mindre, mer frekventa doser.

Resistensmekanismer: målmodifiering via punktmutationer i gyrA och parC (klassiskt i quinolone-resistance-determining region, QRDR) är vanligast och utvecklas stegvis vid suboptimal exponering. Plasmidburen resistens via Qnr-proteiner, AAC(6')-Ib-cr-acetylering och efflux (OqxAB) sprids globalt och bidrar till stigande resistens hos E. coli och Klebsiella. Pseudomonas uppvisar dessutom uppreglering av efflux (MexAB-OprM) och nedreglering av OprD-poriner som ytterligare mekanismer.

Farmakokinetik

Den höga distributionsvolymen speglar att ciprofloxacin når höga koncentrationer i vävnad och celler - flera gånger plasmakoncentrationen i lunga, njure, prostata, galla och makrofager. Detta förklarar den kliniska effekten vid intracellulära patogener som Salmonella och Legionella samt vid prostatit, där få andra antibiotika når terapeutiska nivåer. Penetrationen till liquor är begränsad utan inflammation (~10 %) men ökar vid meningit. Preparatet är dock inte förstahandsval vid bakteriell meningit.

Elimination och dosjustering

Eliminationen är blandad - cirka 45 % renalt oförändrat och 20 % hepatiskt via CYP1A2-metabolism och glukuronidering, resten utsöndras via gallan och faeces. Vid GFR 30-50 ml/min rekommenderas standarddos eller mild reduktion; vid GFR <30 ml/min halveras dygnsdosen vanligen (500 mg x 1 po eller 400 mg x 1-2 iv). Vid hemodialys ges dosen efter dialys. Leverpåverkan kräver sällan dosjustering.

Interaktioner med klinisk vikt

Ciprofloxacin hämmar CYP1A2 och höjer koncentrationen av teofyllin, koffein, klozapin, agomelatin, ropinirol och tizanidin (där samtidig användning utgör absolut kontraindikation pga 10-faldigt höjd AUC och risk för uttalad hypotension).

Bivalenta och trivalenta katjoner (kalcium, magnesium, aluminium, järn, zink) chelaterar ciprofloxacin i tarmen och kan minska absorptionen med upp till 90 %. Antacida, multivitaminer, sukralfat och järntillskott ska tas minst 2 timmar efter eller 6 timmar före kinolondosen. Mjölk och kalciumbefäst saft har samma effekt även om interaktionen är mindre uttalad än vid samtidigt antacidaintag.

Doseringssammanfattning vuxen

Febril urinvägsinfektion och pyelonefrit

Strama Stockholm 2025-2026 och AKO Skåne anger ciprofloxacin 500 mg x 2 po i 7 dagar som förstahandsval vid febril UVI och pyelonefrit hos kvinna utan komplicerande faktorer. Hos män förlängs durationen till 14 dagar eftersom prostatainvolvering ofta föreligger även utan klassiska prostatitsymtom. Trimetoprim-sulfa eller ceftibuten är alternativ vid resistens eller kontraindikation.

Vid sepsiskriterier eller kräkningar ges ciprofloxacin 400 mg x 2 iv initialt med tidig switch till po vid feberfrihet och stigande oral tolerans. Före empirisk behandling tas alltid urinodling. Resistens hos E. coli mot ciprofloxacin överstiger i vissa primärvårdsmaterial 15-20 % hos män med tidigare UVI och motiverar odlingsstyrd behandling där så är praktiskt möjligt.

Prostatit

Vid akut bakteriell prostatit ges ciprofloxacin 500 mg x 2 po i minst 14 dagar (AKO Skåne, Internetmedicin). Vid kvarvarande symtom eller bristfälligt svar förlängs behandlingen till 28 dagar.

Vid kronisk bakteriell prostatit är standardregimen 500 mg x 2 po i 4-6 veckor, baserat på preparatets unika prostatapenetration jämfört med betalaktamer. Rekommendationen kvarstår trots säkerhetsvarningarna eftersom alternativen (trimetoprim-sulfa) har sämre evidens och pivmecillinam saknar prostatapenetration.

Gastroenterit

Ciprofloxacin används vid svår, invasiv eller systemisk bakteriell gastroenterit - inte vid självbegränsande resedirarré. Riktad behandling vid verifierad Salmonella (icke-typhoid med invasiv sjukdom), Shigella eller Campylobacter med högfeber eller blodtillblandning ges som 500 mg x 2 po i 3-7 d.

Vid Campylobacter är dock makrolidresistensen lägre än kinolonresistensen i flera regioner och azitromycin föredras ofta. Vid tyfoidfeber styrs valet av resistensmönster; flera asiatiska stammar är ciprofloxacinresistenta.

Pseudomonas-infektioner

Vid Pseudomonas-pneumoni, malign extern otit eller exacerbation vid CF används 750 mg x 2 po alternativt 400 mg x 3 iv. Vid CF rekommenderas högdos pga ökad clearance och ökad distributionsvolym hos dessa patienter.

Vid svår Pseudomonas-sepsis, neutropen feber eller endokardit kombineras ciprofloxacin med ett betalaktam med Pseudomonas-aktivitet (piperacillin-tazobaktam, ceftazidim, meropenem) eller en aminoglykosid. Kinolonmonoterapi rekommenderas inte vid livshotande Pseudomonas-infektion.

Osteomyelit och spondylit

Ciprofloxacin är förstahandsval för peroral uppföljning efter iv-induktion vid osteomyelit eller spondylodiscit orsakad av känsliga gramnegativa stavar inklusive Pseudomonas: 750 mg x 2 po i 4-8 veckor totalt beroende på fokus och kirurgisk åtgärd. Vid stafylokockorsakad skelettinfektion kombineras ciprofloxacin ofta med rifampicin för biofilmsaktivitet, främst vid implantatassocierad infektion.

Renal dosjustering

Barn (CF och allvarliga gramnegativa infektioner)

Ciprofloxacin är inte rutinmässigt registrerat för barn på grund av brosktoxicitet i djurstudier. Det används dock kliniskt vid CF, komplicerad UVI och allvarlig Pseudomonas-infektion när alternativ saknas: 20-40 mg/kg/dygn po fördelat på 2 doser (max 1500 mg/dygn) eller 15-30 mg/kg/dygn iv fördelat på 3 doser (max 1200 mg/dygn). Beslutet ska fattas i samråd med barninfektionsspecialist och föräldrarna informeras om off-label-användning där indikationen ligger utanför CF.

Vanliga (>1 %)

GI-biverkningar (illamående, diarré, buksmärta, dyspepsi) är vanligast och dosberoende. CNS-stimulerande effekter - sömnstörning, yrsel, huvudvärk, oro, mardrömmar och koncentrationsstörning - rapporteras hos upp till 5 % och är särskilt uttalade hos äldre. Hudutslag och fototoxicitet (sol- och UV-utlöst eksem) förekommer. Patienten bör informeras om att begränsa solexponering under och kort efter behandlingen.

Klassens svarta varningar (EMA/FDA black box, Läkemedelsverket 2019)

Andra allvarliga reaktioner

• C. difficile-infektion: kinoloner är starkt associerade med CDI, särskilt nosokomial. Klassen har historiskt drivit utbredningen av hypervirulenta stammar (NAP1/027). Diarré som debuterar under eller upp till 8 veckor efter behandling ska föranleda CDI-prov.
• Hepatotoxicitet: transaminasstegring är vanlig och oftast godartad; sällsynta fall av kolestatisk hepatit och fulminant leversvikt finns rapporterade.
• Hematologi: leukopeni, eosinofili och trombocytopeni förekommer.
• Anafylaxi och DRESS: sällsynt men förekommer; korsreaktiviteten inom kinolonklassen är hög.

Läkemedels- och nutritionschelering

Bivalenta och trivalenta katjoner (Ca²⁺, Mg²⁺, Al³⁺, Fe²⁺/³⁺, Zn²⁺) chelaterar ciprofloxacin i tarmen och kan minska systemiskt upptag med upp till 90 %. Antacida, multivitaminer, sukralfat, järn-, kalcium- och zinktillskott samt mjölk och yoghurt ska skiljas tidsmässigt från kinolondosen. Minst 2 timmar efter eller 6 timmar före kinolondosen.

Övriga absoluta och relativa kontraindikationer

• Tidigare senruptur eller senopati under kinolonbehandling.
• Anamnes på aortaaneurysm eller aortadissektion, känd Marfans syndrom, Ehlers-Danlos eller annan ärftlig bindvävssjukdom där risken för aortakomplikation ökar.
• Känd QT-förlängning, medfött långt QT-syndrom eller pågående behandling med klass IA- eller III-antiarytmika.
• Tidigare neuropsykiatrisk biverkan av kinolon (psykos, suicidalt beteende, debut av depression).
• Tidigare perifer neuropati efter kinolonexponering.
• Myasthenia gravis: kinoloner kan förvärra muskelsvagheten och utlösa myasten kris - relativ kontraindikation som kräver specialistbedömning.
• Glukos-6-fosfat-dehydrogenasbrist: hemolys finns rapporterad.

Försiktighet

Patienter >60 år, samtidig kortikosteroidbehandling och organtransplanterade har förhöjd risk för senruptur och AAD och ska informeras särskilt - alternativ ska övervägas. Diabetiker som behandlas med sulfonylurea eller insulin behöver tätare blodsockerkontroll under behandling. Vid epilepsi eller sänkt kramptröskel (CNS-skada, samtidig behandling med NSAID eller teofyllin) ökar risken för kramper.

Strama -prioritering: kinoloner ska användas restriktivt

Sedan Läkemedelsverkets nationella rekommendation 2019 och EMA:s skärpta produktinformation gäller följande hierarki: ciprofloxacin och övriga kinoloner ska reserveras för indikationer där alternativ saknas eller är kliniskt sämre.

Preparatet ska inte användas vid självbegränsande infektion, lindrig till måttlig okomplicerad cystit, akut bronkit, sinuit eller faryngit. I primärvården innebär detta att kinoloner inte längre är ett "bekvämt val" utan ett aktivt indikationsstyrt val.

Indikationer där ciprofloxacin förblir förstahandsval eller likvärdigt

• Febril UVI och pyelonefrit hos kvinna: Strama Stockholm 2025-2026 och AKO Skåne anger ciprofloxacin 500 mg x 2 po i 7 dagar som förstahandsval vid samhällsförvärvad febril UVI utan komplicerande faktorer. Alternativ är ceftibuten eller iv cefotaxim eller piperacillin-tazobaktam vid sepsiskriterier.
• Febril UVI hos man och misstänkt prostatitbidrag: 500 mg x 2 po i 14 dagar är standardrekommendation. Trimetoprim-sulfa är andrahandsval om ciprofloxacin är olämpligt.
• Akut och kronisk bakteriell prostatit: ciprofloxacin är klinisk standard pga unik prostatapenetration. Trimetoprim-sulfa är alternativ men har sämre evidens. Pivmecillinam saknar prostatapenetration och är inte ett alternativ.
• Pseudomonas-infektion: malign extern otit, CF-exacerbation, Pseudomonas-pneumoni efter odlingsbesked samt gramnegativ osteomyelit eller spondylit. Ciprofloxacin är den enda perorala kinolonen med tillräcklig Pseudomonas-aktivitet i normaldos och möjliggör peroral uppföljning där alternativen kräver iv-behandling.
• Svår invasiv bakteriell gastroenterit: vid verifierad Salmonella, Shigella eller Campylobacter med högfeber eller sepsiskriterier. Vid resedirarré reserveras preparatet för komplicerade fall där empirisk behandling är motiverad.
• Iv-till-po-switch: ciprofloxacin har hög biotillgänglighet (~70 %) och möjliggör tidig switch från iv till po. Detta är en klinisk fördel jämfört med betalaktamer och en kvalitetsindikator i Strama -arbetet.

Indikationer där ciprofloxacin inte är lämpligt

• Samhällsförvärvad pneumoni utan Pseudomonas-misstanke - pneumokocktäckningen är otillräcklig. Vid penicillinallergi väljs i stället doxycyklin, makrolid eller levofloxacin.
• Streptokocktonsillit, erysipelas och hud- eller mjukdelsinfektion - PcV och flukloxacillin är klart bättre alternativ.
• Okomplicerad cystit hos i övrigt frisk kvinna - nitrofurantoin, pivmecillinam eller trimetoprim är förstahandsval.
• Stafylokockendokardit - kinoloner kombineras eventuellt med rifampicin vid implantatinfektion men utgör inte basbehandling.

Säkerhetsdialog och informerat samtycke

Vid förskrivning av ciprofloxacin bör patienten informeras om följande:

• Att avbryta behandlingen och söka vård omedelbart vid plötslig sensmärta, svullnad eller oförmåga att gå på tå (akillesruptur).
• Att söka vård vid plötslig svår bröst-, buk- eller ryggsmärta (aortadissektion).
• Att rapportera nya neurologiska symtom (stickningar, domningar, brännande smärta) - kan motivera avbrott.
• Att neuropsykiatriska symtom (sömnstörning, oro, depression, suicidtankar) kan uppträda och föranleder kontakt med förskrivande läkare.
• Att solskydd rekommenderas under behandling.
• Att diabetespatienter behöver tätare blodsockerkontroll.
• Att järn-, kalcium- och magnesiumtillskott samt mjölk ska skiljas tidsmässigt från dosen.

Diskussionen är central när alternativ till kinolon övervägs. Hos patient >60 år med kortikosteroidbehandling, känd ateroskleros eller bindvävssjukdom kan en längre kur trimetoprim-sulfa vid prostatit vara att föredra trots sämre evidens, eftersom AAD- och senrupturrisken är konkret.