Pneumokocker

Streptococcus pneumoniae är en grampositiv, alfahemolytisk diplokock med karakteristisk lansettform. Bakterien koloniserar nasofarynx hos en betydande andel friska individer, särskilt små barn där bärarskapet kan nå 40-60 %. Bärarskap är en förutsättning både för smittspridning och för endogen sjukdom efter slemhinneinflammation eller virusinfektion.

Den centrala virulensfaktorn är polysackaridkapseln, som hindrar opsonisering och fagocytos och definierar serotypen. Över 90 kapselserotyper är beskrivna, men ett begränsat antal står för merparten av invasiv sjukdom hos människa.

Övriga virulensfaktorer omfattar pneumolysin (porbildande toxin med cytolytisk och proinflammatorisk effekt), kolinbindande ytproteiner (CbpA), neuraminidas, IgA1-proteas och autolysin. Tillsammans förklarar dessa både bakteriens förmåga att etablera sig på luftvägsslemhinnan och dess kraftiga inflammatoriska respons vid invasion.

Pneumokocken uppvisar varierande resistensprofil. Höggradig betalaktamresistens drivs av stegvisa mutationer i penicillinbindande proteiner (PBP1a, PBP2b, PBP2x), inte av betalaktamas. Makrolidresistens medieras av erm(B)-metylering eller mef(A)-effluxpumpar.

Samhällsförvärvad pneumoni (CAP )

Pneumokocken är den enskilt vanligaste etiologin vid samhällsförvärvad pneumoni hos vuxna och dominerar i alla svårighetsgrader. Kliniken karakteriseras av akut insjuknande med hög feber, frossa, pleuritisk smärta, produktiv hosta (klassiskt rostfärgat sputum) och fokala lungstatusfynd. Lobär konsolidering är typisk men ses inte alltid.

Komplikationer omfattar parapneumoniskt empyem, bakteriemi (15-25 % av inneliggande pneumokockpneumonier) och sekundär akut respiratorisk svikt.

Invasiv pneumokocksjukdom (IPD)

IPD definieras som påvisning av pneumokocker i normalt steril lokal (blod, likvor, ledvätska, pleura). Bakteriemi utan känt fokus, sepsis och septisk chock är vanliga IPD-presentationer hos äldre och immunsupprimerade.

Pneumokockmeningit

S. pneumoniae är den vanligaste orsaken till samhällsförvärvad bakteriell meningit hos vuxna i Sverige. Den klassiska triaden feber, nackstyvhet och sänkt medvetande saknas hos en betydande andel. Hos äldre kan trötthet och konfusion vara enda symtom.

Mortaliteten är hög (historiskt 20-30 %) och neurologiska sequelae vanliga. Tilläggsbehandling med kortikosteroider (betametason eller dexametason vid antibiotikastart) reducerar dödligheten i pneumokockmeningit påtagligt.

Övre luftvägar

Pneumokocken är vanligaste bakterien vid akut otitis media och bakteriell rinosinuit hos både barn och vuxna. Mastoidit och periorbital cellulit är ovanliga men allvarliga komplikationer.

Riskgrupper

• Ålder <2 år och >65 år
• Aspleni eller hyposplenism (inkl. sicklecellsanemi); extremt hög risk för fulminant IPD
• Hematologisk malignitet, myelom, kronisk lymfatisk leukemi
• Cochleaimplantat eller likvorläckage (ökad meningitrisk)
• Hiv-infektion, immunsuppression, kronisk lung-, hjärt- eller leversjukdom samt diabetes
• Rökning (oberoende riskfaktor för IPD hos vuxna)

• Pneumoni
• Otitis media
• Sinuit
• Meningit
• Sepsis

Diagnostiken vid pneumokockinfektion bygger på kombinationen odling, antigentestning och molekylära metoder.

Urinantigen (ImmuView, BinaxNOW) detekterar C-polysackarid och rekommenderas vid sjukhusvårdad CAP . Sensitiviteten är cirka 70-80 % vid bakteriemisk pneumokockpneumoni och något lägre vid icke-bakteriemisk sjukdom. Specificiteten är hög hos vuxna, men testet är inte användbart hos barn under cirka 5-7 års ålder eftersom nasofaryngealt bärarskap ger falskt positiva resultat. Pneumokockvaccination kan ge falskt positivt resultat de första veckorna.

Vid misstänkt pneumokockmeningit är likvorodling och pneumokockantigen i likvor centrala. PCR i likvor har hög sensitivitet även efter insatt antibiotika. Akut handläggning får dock aldrig fördröjas av provtagning; antibiotika och steroid ska ges inom en timme från ankomst.

[GLOSS: ICT - immunokromatografiskt test]

Klassificering enligt EUCAST för bensylpenicillin-MIC :

• ≤ 0,06 mg/L = känslig (S)
• 0,12-2 mg/L = nedsatt känslighet vid icke-meningit-infektion ("intermediär", I-grupp)
• > 2 mg/L = resistent (R)

Vid meningit gäller striktare brytpunkter (S ≤ 0,06 mg/L, R > 0,06 mg/L) eftersom CNS-penetrationen är begränsad.

Normalkänsliga stammar (penicillin-MIC ≤ 0,06 mg/L)

PNSP och PRP (penicillin-MIC > 0,06 mg/L)

Vid pneumoni orsakad av pneumokocker med nedsatt känslighet (intermediär grupp, MIC 0,12-2 mg/L) räcker oftast högdos bensylpenicillin (3 g x 4 i.v.), eller amoxicillin vid peroral behandling. Resistensen är nämligen dosberoende vid icke-CNS-fokus.

Vid MIC > 2 mg/L, samt vid pneumokockmeningit oavsett MIC -nivå, är cefotaxim (eller ceftriaxon) förstahandsval. Vid höggradig cefalosporinresistens i likvor läggs vankomycin till enligt SILF :s vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner.

Penicillinallergi

Vid IgE -medierad typ I-allergi mot betalaktamer:

• CAP utan svårighetstecken: moxifloxacin eller doxycyklin (täcker även atypiska)
• Svår CAP : moxifloxacin
• Pneumokockmeningit: meropenem (fungerar i praktiken hos majoriteten av "pc-allergiska" patienter; alternativt vankomycin plus moxifloxacin enligt SILF )

Behandlingstid

Okomplicerad pneumokockpneumoni 7 dagar p.o. (5 dagar i.v. vid snabb klinisk respons enligt nya pneumonivårdprogrammet). Pneumokockmeningit minst 10-14 dagar i.v. Bakteriemi utan känt fokus 7-14 dagar.

PNSP-läget i Sverige

Sverige har internationellt sett låga nivåer av penicillinresistens hos pneumokocker. Andelen pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP, definierat som MIC > 0,5 mg/L i den svenska anmälningspliktiga övervakningen) ligger sedan lång tid runt 5-10 % av invasiva isolat, med betydande regional variation.

Höggradigt resistenta stammar (MIC > 2 mg/L) är fortsatt ovanliga (storleksordningen <1-2 %). PNSP är anmälningspliktig och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen sedan 2012.

Folkhälsomyndighetens lägesbild för 2024 visar att antalet anmälda PNSP-fall är fortsatt stabilt eller svagt minskande, till skillnad från flera andra anmälningspliktiga resistensformer som ökar. Detta gör Sverige unikt jämfört med stora delar av Europa, där PNSP-andelen kan ligga över 25 %.

Mekanismer

• Betalaktamresistens: stegvis mutation eller rekombination i penicillinbindande proteiner (PBP2b, PBP2x, PBP1a). Ingen betalaktamas; betalaktamashämmare saknar därför nytta.
• Makrolidresistens: erm(B) (höggradig, korsresistens mot klindamycin via MLSB ) eller mef(A) (låggradig efflux, klindamycin oftast känsligt).

Övriga resistenser

Erytromycin- och makrolidresistens hos pneumokocker i Sverige har legat stabilt i intervallet 4-7 % av invasiva isolat enligt Swedres-Svarm-historiken. Doxycyklinresistens runt 5-10 % och trimetoprim-sulfa-resistens högre (10-15 %). Fluorokinolonresistens (moxifloxacin) är fortsatt ovanlig.

Vaccinationsdriven serotypsförskjutning ("serotype replacement")

Sedan PCV-vaccinationen infördes i barnvaccinationsprogrammet 2009 har de serotyper som ingår i vaccinen praktiskt taget försvunnit som orsak till IPD hos barn. Icke-vaccinserotyper, bland annat serotyp 3, 8, 22F, 19A och 11A, har delvis ersatt dem hos vuxna.

Eftersom flera resistenta kloner historiskt tillhört vaccinserotyper har PCV indirekt bidragit till att hålla PNSP-nivåerna nere; resistensgener börjar dock ses även i nya serotyper.

IPD-incidens i Sverige

Folkhälsomyndigheten rapporterade 1 386 fall av invasiv pneumokocksjukdom under 2024, vilket motsvarar en incidens på 13,1 per 100 000 invånare. Incidensen följer ett klassiskt U-format mönster: hög hos barn under 2 år och hos personer ≥ 65 år, lägre i tonår och tidig vuxenålder.

Bland barn under 5 år rapporterades 85 fall 2024, varav 52 hos barn yngre än 2 år. Den ökning av IPD hos små barn som sågs under tidiga 2020-talet har planat ut.

Säsongsvariation och anmälningsplikt

IPD uppvisar tydlig vintertopp (december-mars) parallellt med influensa- och RSV-säsongen. Föregående virusinfektion är en välkänd riskfaktor för sekundär bakteriell pneumoni och IPD.

Invasiv pneumokockinfektion är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen sedan 2004; PNSP är dessutom smittspårningspliktig. Anmälan görs av både behandlande läkare och laboratorium via SmiNet.

Pneumokockvaccination i Sverige

Barnvaccinationsprogrammet omfattar pneumokockkonjugatvaccin sedan 2009. Sedan 2023 används PCV15 (Vaxneuvance) i det allmänna barnprogrammet (3-dosschema vid 3, 5 och 12 månader). PCV20 godkändes för barn från 6 veckors ålder under 2024.

Vuxna och riskgrupper vaccineras enligt Folkhälsomyndighetens rekommendationer:

• Allmän vaccination av personer ≥ 75 år ingår i det nationella vaccinationsprogrammet sedan 2022
• Riskgrupper (aspleni, immunsuppression, kronisk hjärt- eller lungsjukdom, likvorläckage, cochleaimplantat m.fl.) får särskilt schema som vanligen kombinerar PCV (PCV15 eller PCV20) med polysackaridvaccinet PPV23 (Pneumovax) för bredast täckning

Mortalitet och sequelae

Trots adekvat antibiotika är 30-dagarsmortaliteten vid IPD hos vuxna omkring 10-15 %. Vid pneumokockmeningit är den historiskt 20-30 %.

Neurologiska sequelae (hörselnedsättning, kognitiv påverkan, fokala bortfall) drabbar en betydande andel av meningitöverlevarna och motiverar både vaccinationsstrategin och tidig steroidbehandling.