Otit / Sinuit

Akut mediaotit (AOM) är en purulent infektion i mellanörat med snabbt insättande öronvärk, feber och irritabilitet hos småbarn. Otoskopin visar buktande, ogenomskinligt eller perforerat tympanusmembran med pus.

Tillståndet är vanligast hos barn. Cirka 25 % av barn 0-3 år drabbas årligen, med incidenstopp vid 6-18 månaders ålder. Hos vuxna är AOM betydligt ovanligare och bör väcka misstanke om dysfunktion i tuba auditiva (näspolypos, septumdeviation, nasofarynxtumör hos rökare över 50 år).

Akut bakteriell rinosinuit (ABRS) är en bakteriell superinfektion av en virusrinit med inflammation i bihåleslemhinnan. Drabbar 0,5-2 % av alla virusrhiniter. Årlig incidens hos vuxna ligger på cirka 8-15 %. Maxillarsinus engageras oftast, följt av etmoidalsinus.

Båda syndromen hanteras gemensamt i Stramas öppenvårdsrekommendationer (uppdaterade 2023-2025) och i Läkemedelsverkets rekommendationer (otit 2010, rinosinuit reviderad 2023). Röda tråden är expektans: de flesta AOM-fall hos barn 1-12 år och de flesta ABRS-fall läker spontant inom 2-3 dygn. Antibiotika reserveras för komplicerande faktorer eller terapisvikt.

Etiologi (likartad för båda):

• Streptococcus pneumoniae - 30-40 %
• Haemophilus influenzae (oftast non-typeable) - 20-30 %
• Moraxella catarrhalis - 10-20 %
• Grupp A-streptokocker, Staphylococcus aureus - <5 %
• Virala agens (rhino-, RS-, influensa-, coronavirus) - vid AOM ofta samexisterande

Pneumokockvaccinationen i barnvaccinationsprogrammet (PCV13 från 2009, PCV15/PCV20 framåt) har sänkt andelen pneumokock-AOM och nästan halverat mastoiditincidensen hos små barn.

AOM - klassisk klinik:

• Akut öronvärk (hos småbarn: irritabilitet, gråt, öronklåda, sömnstörning)
• Feber (variabel; saknas i upp till 30 % av fallen)
• Hörselnedsättning, ledningstyp
• Flytning ur hörselgången vid spontan trumhinneperforation - smärtan avtar ofta då
• Föregående luftvägsinfektion i 1-7 dygn

ABRS - kliniska kriterier (Strama /Läkemedelsverket):

Misstanke om bakteriell etiologi kräver minst två av följande efter en initial virusrinit:

• Symtomduration >10 dagar utan tendens till förbättring, eller dubbelinsjuknande (initial förbättring följt av försämring efter 5-7 dagar)
• Uttalad ensidig ansiktsvärk eller ömhet över kind/panna, värre vid framåtböjning
• Purulent näsekret (ofta ensidigt)
• Hög feber (>38 °C) tillsammans med svår ansiktsvärk

Differentialdiagnoser:

Allmänpåverkan eller komplicerande faktorer (oavsett syndrom): hög feber med uttalad allmänpåverkan, mastoidömhet, periorbital svullnad eller oftalmoplegi, kraftig huvudvärk med meningism, eller neurologiska bortfall. Dessa motiverar akut handläggning och bildgivning, inte primärvårdsexpektans.

AOM - otoskopin är gold standard. Diagnosen kräver dokumenterade fynd på tympanusmembranet:

• Buktande trumhinna (mest specifika tecknet)
• Ogenomskinlighet (färgförändrat, gulrött eller varigt utseende)
• Nedsatt rörlighet vid pneumatisk otoskopi (Siegles tratt) eller tympanometri (typ B-kurva)
• Spontan perforation med flytning

Enbart rodnad utan buktning eller ogenomskinlighet räcker inte för AOM-diagnos. Sådana fynd ses vid skrik, övre luftvägsinfektion eller serös otit. Pneumatisk otoskopi rekommenderas vid osäkerhet hos barn. Vaxpropp som skymmer trumhinnan måste avlägsnas innan diagnos ställs.

ABRS - klinisk diagnos. Bilddiagnostik (DT, slätröntgen, sinusultraljud) tillför inget värde i okomplicerade primärvårdsfall och rekommenderas inte rutinmässigt. Sinuspunktion görs i undantagsfall vid terapisvikt eller hos immunsupprimerade.

Mikrobiologi:

• Rutinodling rekommenderas inte vid något av syndromen i öppenvård
• Odling från spontanperforerad otit eller efter paracentes kan motiveras vid recidiv eller terapisvikt
• Nasofarynxodling är inte representativ för bihåle- eller mellanöreflora

Laboratorier:

• CRP har låg specificitet och är inget krav för diagnos. Kan stödja klinisk bedömning vid svår eller atypisk presentation
• Rutinmässigt blodprovsbatteri rekommenderas inte

Bildgivning - endast vid komplikationsmisstanke:

• DT temporalben eller skallbas: vid mastoidit, intrakraniell komplikation, atypisk eller behandlingsrefraktär otit
• DT bihålor med kontrast: vid orbital eller intrakraniell sinuitkomplikation
• MR: kompletterande vid intrakraniellt engagemang (epidural eller subdural empyem, sinus cavernosus-trombos)

Strama 2024 och Läkemedelsverkets rekommendationer bygger på en strikt expektansprincip.

När antibiotika är indicerat vid AOM (oavsett expektans-startpunkt):

• Barn <1 år eller >12 år
• Allmänpåverkan (hög feber, slöhet)
• Spontan perforation med riklig flytning
• Bilateral AOM hos barn <2 år
• Recidivotit (ny episod inom 30 dygn)
• Cochleära implantat (cIS) [GLOSS:opererat hörselimplantat - infektionsrisk mot innerörat], Down syndrom, immunsuppression, kraniofaciala missbildningar
• Terapisvikt efter 2-3 dygns expektans

När antibiotika är indicerat vid ABRS:

• Symtom >10 dagar utan förbättring och purulent ekret eller ansiktsvärk
• Dubbelinsjuknande
• Hög feber (>38 °C) och svår ensidig ansiktsvärk (även tidigare i förloppet)

Behandlingstabell:

Varför PcV trots H. influenzae- och M. catarrhalis-täckning? Cirka 90 % av H. influenzae-stammar är beta-laktamas-negativa och täcks av PcV vid de höga vävnadskoncentrationer som uppnås i mellanöra och sinus. M. catarrhalis är beta-laktamas-positiv men läker spontant hos majoriteten. PNSP (penicillin-non-susceptible pneumococci) [GLOSS:pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet, MIC ≥0,5 mg/L] är fortfarande sällsynta i Sverige (<5 %). Vid PNSP-misstanke (känd kolonisation, utlandsvård) väljs amoxicillin i högre dos.

Uppföljning:

• Rutinmässigt återbesök efter okomplicerad AOM behövs inte hos barn >2 år
• Hörselkontroll vid kvarstående hörselnedsättning >3 månader (effusion)
• ABRS följs upp vid utebliven symtomfrihet inom 7-10 dagar efter avslutad behandling

Otogena komplikationer:

• Akut mastoidit - sällsynt (incidens 1-4/100 000 barn/år i Sverige) men allvarlig. Klinik: postaurikulär svullnad och rodnad, utstående ytteröra, fluktuerande svullnad bakom örat, fortsatt feber och allmänpåverkan trots adekvat behandling. Akut ÖNH-remiss.
• Subperiosteal abscess, labyrintit, facialispares - kräver akut ÖNH-bedömning och DT.
• Kronisk serös otit (otitis media med effusion, OME) - effusion >3 mån. Ger ledningshörselnedsättning som kan påverka språkutveckling. Audiometri och eventuell rörbehandling vid bilateralt fynd och hörselnedsättning >25 dB i 3 mån.

Sinogena komplikationer:

• Orbital komplikation - preseptal cellulit (lindrigaste formen), orbital cellulit, subperiosteal abscess, orbital abscess, sinus cavernosus-trombos. Akut handläggning med DT bihålor och orbita, intravenös bredspektrumantibiotika samt ÖNH- och ögonkonsultation.
• Intrakraniell spridning (sällsynt, främst frontalsinuit hos tonåringar): meningit, epidural abscess, subdural empyem, hjärnabscess, sinus cavernosus-trombos. Mortaliteten är 5-15 % vid intrakraniella komplikationer.
• Pott's puffy tumor - osteomyelit i frontalbenet med subperiosteal abscess. Drabbar klassiskt ungdomar med frontalsinuit och kräver kirurgi och iv antibiotika.
• Kronisk rinosinuit - symtom >12 veckor, ofta polypassocierad. Behandlas inte primärt med antibiotika utan kräver ÖNH-utredning och topikal kortison.

Generella risksituationer: små barn under 2 år, immunsupprimerade, patienter med Down syndrom, cIS, kraniofaciala missbildningar samt diabetiker. Lägre tröskel för antibiotika och tätare kontroll.

AOM-epidemiologi i Sverige:

• Cirka 200 000 läkarbesök per år för AOM hos barn <12 år
• Incidenstopp vid 6-18 månaders ålder; cirka 25 % av barn 0-3 år drabbas årligen
• Säsongsvariation: topp vintertid kopplat till RS- och influensasäsong
• Pojkar drabbas något oftare än flickor

ABRS-epidemiologi:

• Årlig incidens hos vuxna i Sverige cirka 8-15 % (flertalet är icke-bakteriella)
• Bakteriell ABRS uppskattas till 0,5-2 % av alla virusrhiniter
• Ovanligt hos barn <2 år (omogen sinusutveckling)

Antibiotikakonsumtion - Stramas effekt:

• Sedan 2000-talets början har antibiotikaförskrivningen vid AOM och ABRS i Sverige minskat med över 50 %, främst genom expektansstrategin
• 2023 förskrevs cirka 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år i Sverige - lägst i EU tillsammans med Nederländerna
• Strama -målet 250 recept per 1000 invånare och år nåddes 2018 och hålls
• AOM-recept har minskat snabbast i åldern 1-4 år efter expektansrekommendationen 2010 och dess uppdatering

Resistens (svenska Resnet/Swedres-Svarm 2023):

• S. pneumoniae PNSP-andel <5 %, makrolidresistens 8-12 %
• H. influenzae beta-laktamas-positiv 15-20 %
• M. catarrhalis beta-laktamas-positiv >90 % (men kliniskt sällan relevant)

Mastoidit-incidens efter pneumokockvaccination (PCV introduktion 2009): tydlig minskning hos barn <2 år, från cirka 4 till 1-2 fall per 100 000 barn/år.