Tonsillit

Akut faryngotonsillit är ett kliniskt syndrom med inflammation i tonsiller och svalg. Etiologin är dominant viral. Rhinovirus, adenovirus, coronavirus, influensa-, parainfluensa- och RS-virus står tillsammans för majoriteten av fallen hos vuxna. Epstein-Barr-virus (EBV) ger [GLOSS:MUS]mononukleos[/GLOSS] med tonsillit som ledande manifestation hos ungdomar och unga vuxna.

Bland bakteriella agens dominerar grupp A-streptokocker (Streptococcus pyogenes, GAS ). GAS svarar för ungefär 25 % av halsont hos vuxna och 30-40 % hos barn 5-15 år. Under 3 års ålder är GAS -tonsillit ovanlig och rutinmässigt Strep A-test rekommenderas inte i den åldersgruppen. Grupp C- och G-streptokocker kan ge kliniskt liknande bild men associeras inte säkert med post-streptokockkomplikationer.

Fusobacterium necrophorum är en anaerob kommensal i orofarynx som i svenska data koloniserar 1 av 5 friska tonåringar och unga vuxna. Bakterien orsakar en undergrupp av icke-GAS -tonsilliter hos personer 15-25 år och är agens vid [GLOSS:Lemierre]Lemierre-syndrom[/GLOSS] (septisk tromboflebit i v. jugularis interna med septiska lungembolier).

Sällsynta agens i Sverige är Neisseria gonorrhoeae (oral sexuell exposition), Corynebacterium diphtheriae (vaccinationsskyddade men case reports vid utlandsförvärv) och Arcanobacterium haemolyticum (skarlatiniformt utslag hos tonåringar).

GAS -virulensen drivs av M-protein (antifagocytärt, typningsbas), streptolysin O och S (cytolytiska), DNas B, streptokockens pyrogena exotoxiner (SpeA, SpeB, SpeC är superantigener bakom skarlatina och toxic shock-liknande bild) samt C5a-peptidas. Klinisk relevant penicillinresistens hos GAS har inte beskrivits. Allmänna penicilliner (PcV, bensylpenicillin) förblir förstahandsval globalt.

Övergående bärarskap av GAS i orofarynx förekommer hos 5-20 % av friska skolbarn utan symtom. Därför kan ett positivt Strep A-test hos en patient med uppenbart viral klinik representera bärarskap snarare än aktiv infektion. Detta är ett av huvudskälen till att begränsa provtagningen till patienter med >=3 Centor -poäng.

Klassisk GAS -tonsillit debuterar akut med halssmärta, sväljningssvårigheter, feber och allmänsymtom (huvudvärk, sjukdomskänsla, ibland buksmärta hos barn). Status visar erytem och svullnad av tonsillerna, ofta med vita-gula beläggningar (exsudat), petekier i mjuka gommen och ömmande, förstorade käkvinkellymfkörtlar.

Frånvaro av hosta, snuva, heshet och konjunktivit talar för bakteriell etiologi. Närvaro av dessa luftvägssymtom talar starkt för viral genes och är den viktigaste enskilda kliniska markören.

Centorkriterierna

Centorkriterierna används i svensk primärvård för att triagera vem som ska Strep A-testas. Ett poäng per uppfyllt kriterium:

• 0-2 poäng: viral genes sannolik, ingen provtagning eller behandling - symtomatisk vård
• 3-4 poäng: Strep A snabbtest indicerat. Behandla vid positivt utfall
• 4 poäng och tydligt allmänpåverkad: lägre tröskel för svalgodling och övervägande av peritonsillit eller invasiv sjukdom

Skarlatina

GAS -stammar med pyrogent exotoxin A eller C ger skarlatinaexantem. Det är ett finprickigt, sandpappersliknande rodnat utslag som börjar i ljumskar och axiller och sprider sig över bålen, samtidigt som det perioralt sparas (cirkumoral blekhet). Hallontunga (initialt vit beläggning som flagnar och blottar förstorade papiller) och hudfjällning på fingertoppar och tår ses 1-2 veckor senare. Skarlatina bekräftar GAS kliniskt och behandlas som GAS -tonsillit.

Varningstecken (avvikelse från okomplicerat förlopp)

• Allmänpåverkan, hög feber >39 °C, takykardi eller hypotoni, dehydrering - misstänk invasiv GAS eller sepsis-relaterat tillstånd
• Trismus, muffled voice ("hot potato"), unilateral svullnad och peritonsillär förskjutning av uvula - peritonsillit eller peritonsillär abscess
• Hals- eller nackstelhet, dyspné, stridor, dregling - djup halsinfektion (parafaryngeal eller retrofaryngeal abscess), epiglottitmisstanke
• Hög feber, halssmärta och nackömhet eller sjukdomskänsla i 5-7 dagar hos ung vuxen - misstänk Lemierre-syndrom. Fråga aktivt om dyspné och pleuritisk smärta (septiska lungembolier)
• Utdraget förlopp >7-10 dagar, splenomegali, generell lymfadenopati, stigande levervärden - misstänk EBV-mononukleos

Diagnostiken i svensk primärvård är klinisk och selektiv mikrobiologi. Centorpoäng styr provtagningen.

Strep A snabbtest (RADT)

Antigentest mot GAS -cellväggens kolhydrat A. Modernare immunokromatografiska och optiska tester (t.ex. QuikRead) når i kliniska studier sensitivitet kring 85-95 % och specificitet 95-98 %. Sensitiviteten är bättre vid hög Centor -poäng (mer bakteriellt inokulat). Meta-analyser visar sensitivitet ~61 % vid Centor 0-1 mot ~97 % vid Centor 4.

Detta är en av grundvalarna för svensk strategi att bara testa vid >=3 poäng. Man undviker då både falskt positiva (bärarskap hos lågriskpatient) och falskt negativa (lågt inokulat).

Vid positivt RADT och Centor >=3: behandla. Vid negativt RADT trots stark klinisk misstanke (t.ex. epidemiologi, skarlatina-utslag, kvarstående symtom): överväg svalgodling.

Svalgodling

Förbättrar sensitiviteten och fångar grupp C- och G-streptokocker samt F. necrophorum (kräver anaerob odling - ange frågeställning). Svar tar 1-2 dygn. Indikation: negativt RADT med stark klinisk misstanke, recidiverande tonsillit, behandlingssvikt, immunsupprimerad patient samt epidemiologisk utredning vid utbrott.

CRP

Begränsat värde vid okomplicerad tonsillit och skiljer inte säkert viral från bakteriell genes. Markant förhöjt CRP, leukocytos eller allmänpåverkan ska istället leda misstanke mot komplikation (peritonsillit, Lemierre, invasiv GAS ) och inte mot beslutet om PcV vid okomplicerad bild.

Mononukleosutredning

Misstanken väcks vid utdragen tonsillit (>7-10 dagar), uttalad lymfadenopati, splenomegali eller transaminasstegring hos ungdom eller ung vuxen. Tag monospot eller heterofila antikroppar (Paul-Bunnell), blodstatus med diff (atypiska lymfocyter) och leverstatus.

Heterofila antikroppar är positiva i ~75 % vecka 1, ~90 % vecka 2 och ~95 % vecka 3. Negativt monospot utesluter inte EBV. Vid fortsatt misstanke tas EBV-VCA-IgM (positivt vid akut infektion). Beakta CMV, primär HIV och toxoplasmos som mononukleosliknande syndrom.

Vad som inte ska göras

• Rutinmässigt Strep A-test eller svalgodling vid uppenbart viral klinik (snuva, hosta, heshet, konjunktivit)
• Strep A-test på barn <3 år utan epidemiologi (GAS -tonsillit är ovanlig, bärarskap relativt vanligt)
• Antibiotika "för säkerhets skull" vid negativt test eller Centor 0-2

Strama och Läkemedelsverket reviderade rekommendationen för faryngotonsillit 2024. Antibiotika ges vid Centor >=3 och positivt Strep A-test, inte vid lägre poäng eller negativt test.

Förstahandsval

PcV är förstahandsval. Läkemedelsverkets rekommendation 2024 tillåter förkortad behandling 5 dagar för okomplicerad tonsillit hos patient >6 år utan riskfaktorer. 10-dagarskuren kvarstår som alternativ och rekommenderas vid allvarlig grundsjukdom, immunsuppression eller recidiv:

Resistens mot beta-laktam hos GAS är inte beskriven, och PcV kvarstår därför som förstahandsval. Klindamycin och cefadroxil tillhör andra antibiotikaklasser (lincosamid respektive cefalosporin) och fungerar mot GAS men har bredare ekologisk påverkan.

Symtomatisk behandling

NSAID (ibuprofen, naproxen) eller paracetamol ger god smärt- och febernedsättning. Kortikosteroider (engångsdos dexametason) har visat måttlig symtomlindring men rekommenderas inte rutinmässigt i svensk öppenvård. Lokalanestetiska halstabletter och kall dryck används symtomatiskt.

Uppföljning och behandlingssvikt

Förväntad förbättring sker inom 48-72 timmar efter PcV-start. Vid utebliven förbättring: ompröva diagnosen (mononukleos, peritonsillit, atypisk agens), kontrollera följsamhet och dosering samt ta svalgodling. Vid recidiv inom 4 veckor: byt preparat (klindamycin eller cefadroxil) och säkerställ följsamhet. Vid >3-4 dokumenterade recidiv per år eller signifikant funktionspåverkan: ÖNH-remiss för värdering av tonsillektomi.

Smittsamhet

Patient med GAS -tonsillit räknas som smittfri 24 timmar efter insatt antibiotika. Vid expektans (0-2 Centor ) gäller allmänna hygienåtgärder. Sjukskrivning styrs av allmäntillståndet, inte av mikrobiologisk status.

Suppurativa komplikationer

Peritonsillit och peritonsillär abscess är den vanligaste suppurativa komplikationen och drabbar oftast unga vuxna. Klinik: ensidig progredierande halssmärta, trismus, muffled voice ("hot potato"), uvulaförskjutning och palpabel fluktuation peritonsillärt.

Behandlingen vid abscess är incision och dränering (ÖNH) tillsammans med antibiotika. PcV peroralt räcker vid tidig flegmonös bild utan abscessbildning. Vid abscess ges bredspektrum (t.ex. bensylpenicillin och metronidazol intravenöst initialt). Barn med peritonsillit läggs in för intravenös behandling och eventuell dränage i narkos.

Retrofaryngeal och parafaryngeal abscess är ovanligare men allvarligare. Det är en djup halsinfektion med risk för luftvägsobstruktion, mediastinit och kärlpåverkan. Klinik: hög feber, nackstelhet, stridor och dysfagi. Diagnos: DT hals med kontrast. Behandling: kirurgisk dränage och bredspektrumantibiotika på sjukhus.

Invasiv GAS och STSS

Invasiv grupp A-streptokockinfektion (bakteriemi, nekrotiserande fasciit, [GLOSS:STSS]streptokock-toxic shock-syndrom[/GLOSS]) kan utgå från tonsillit men oftare från hud- eller mjukdelsinfektion (erysipelas, cellulit, sårinfektion). Sverige har sett ökade invasiva GAS -fall 2022-2024. STSS ger hypotension, multiorganpåverkan, scarlatiniformt utslag och har hög mortalitet. Behandling: bensylpenicillin och klindamycin (toxinhämmande) tillsammans med vasopressorstöd. IVIG övervägs.

Icke-suppurativa post-streptokock-komplikationer

Akut reumatisk feber (ARF) är en immunmedierad multisystemsjukdom 2-4 veckor efter GAS -tonsillit (Jones-kriterier: kardit, polyartrit, chorea, erythema marginatum, subkutana noduli). Tillståndet är ovanligt i Sverige med cirka 6-7 fall per år 2013-2022 enligt patientregistret, främst hos utlandsfödda eller efter immigration från höginfekterade områden. Reumatisk klaffsjukdom är en sen följd. Adekvat antibiotika vid bekräftad GAS -tonsillit reducerar ARF-risken (NNT cirka 3000-4000 i höginfekterad population, betydligt högre i Sverige).

Akut post-streptokock-glomerulonefrit (APSGN) uppstår 1-3 veckor efter GAS -infektion med hematuri, proteinuri, hypertoni och ödem. Antibiotika vid tonsillit påverkar inte säkert APSGN-incidensen (till skillnad från ARF).

Skarlatina beskrivs ovan och är inte komplikation utan toxinmedierad manifestation av aktiv infektion.

Reaktiv artrit (post-streptokock-artrit) och PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders) är beskrivna men kontroversiella entiteter.

Halsont är en av de vanligaste orsakerna till primärvårdsbesök i Sverige. Förskrivningsmönstret är fortsatt en av Stramas prioriterade indikatorer.

Antibiotikaförskrivning vid halsont

Andelen halsontspatienter som får antibiotika i svensk primärvård ligger enligt Strama och PRIS (Primärvårdens Infektionsregister) på ungefär 30-40 %. Detta bedöms vara för högt sett mot evidensbas och GAS -prevalens. Målet är minskad förskrivning genom strikt tillämpning av Centor och Strep A-test. Diagnostisk följsamhet (Strep A-test taget vid Centor >=3) varierar avsevärt mellan vårdcentraler i nationella granskningar.

Total antibiotikaförskrivning i svensk öppenvård låg 2023 på cirka 250 recept per 1000 invånare och år, bland de lägsta i EU. PcV utgör en hög andel av halsontsförskrivningen vilket är önskvärt ur ekologisk synvinkel.

GAS -prevalens vid halsont

Andel av symtomatisk halsont som orsakas av GAS :

• Vuxna: cirka 25 % (lägre i öppenvårdspopulation utan selektion på Centor )
• Barn 5-15 år: 30-40 %
• Barn <3 år: <10 %, GAS -tonsillit är ovanlig och rutintest rekommenderas inte
• Selekterad population (Centor 3-4): 40-60 % positiva Strep A

Övriga 60-75 % av halsont har viral genes; F. necrophorum står för en mindre men inte försumbar andel hos 15-25-åringar.

Säsongsvariation

Tydlig vintertopp (november-april) kopplad till ökad luftvägsvirusaktivitet och GAS -cirkulation i förskolor och skolor. Sommarmånaderna har lägst incidens.

Komplikationsincidens

• Peritonsillit: cirka 10-30 fall per 100 000 invånare/år i Sverige
• Lemierre-syndrom: cirka 1 fall per miljon/år globalt; svenska data tyder på lokal incidensökning hos unga vuxna sedan 2000-talet
• Invasiv GAS : ökade fall 2022-2024 i Sverige (Folkhälsomyndighetens rapporter); flera dödsfall hos barn rapporterade
• Akut reumatisk feber: cirka 6-7 fall/år (Socialstyrelsens patientregister 2013-2022); främst utlandsfödda
• Reumatisk klaffsjukdom: sällsynt nyincidens i Sverige, vanligare hos utlandsfödda

Trender

Akut reumatisk feber och reumatisk klaffsjukdom har minskat dramatiskt i Sverige över 1900-talet via förbättrad levnadsstandard, hygien och antibiotikatillgång, inte enbart antibiotikaeffekten. Globalt kvarstår dock ARF som en av de viktigaste hjärtsjukdomarna hos unga i låginkomstländer. Den förnyade ökningen av invasiv GAS efter pandemin i många europeiska länder, inklusive Sverige, motiverar fortsatt vaksamhet vid allmänpåverkad halsont.

Strama / infektion.net har ett detaljerat vårdprogram för denna diagnos:

infektion.net/vardprogram/tonsillit