Endokardit

Infektiös endokardit (IE) är en mikrobiell kolonisation av endokardiet, oftast på en hjärtklaff, med vegetation som patognomont fynd. Sjukdomen är ovanlig men har hög mortalitet. Den drabbar i ökande utsträckning äldre patienter med komorbiditet, klaffproteser och intravaskulära devicer.

SILF Vårdprogram Infektiös endokardit (rev 2023) delar in IE efter substrat, vilket styr både empirisk behandling och kirurgisk strategi.

NVE [GLOSS: NVE - native valve endocarditis, infektion på naturlig klaff] utgör majoriteten. Den har som regel kortare anamnes och tydligare bakteriemi. PVE [GLOSS: PVE - prosthetic valve endocarditis, infektion på klaffprotes] delas i tidig (<1 år efter operation, ofta nosokomiala koagulasnegativa stafylokocker eller S. aureus) och sen (>1 år, etiologi liknar NVE).

CIED-relaterad endokardit omfattar elektrod- och dosficka-infektion. Komplett extraktion av systemet krävs utöver antibiotika. IVDU [GLOSS: IVDU - intravenous drug user, person som injicerar droger] -relaterad IE drabbar oftast tricuspidalis och domineras av S. aureus.

Etiologi enligt SILF 2023 och europeiska register:

Modified Duke Criteria 2023 (Fowler CID 2023) ersatte 2000 års version. De uppdaterade major-kriterierna med en tydligare lista över "typiska IE-agens". 18F-FDG-PET-CT lades till som major-bildkriterium vid PVE >3 månader postoperativt. Intrakardiell device-utrustning lades till som predisponerande tillstånd bland minor-kriterier.

[GLOSS: HACEK - Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella; gramnegativa fastidiösa agens som klassiskt orsakar kulturnegativ endokardit]

Den klassiska bilden är feber, nytillkommet eller förändrat blåsljud och emboliska fenomen. I praktiken saknas en eller flera av komponenterna initialt. Misstänk IE vid oklar feber hos patient med klaffel, klaffprotes, CIED, hemodialysaccess eller dokumenterad S. aureus-bakteriemi.

Akut förlopp ses framför allt vid S. aureus-IE. Det kan inom dagar leda till klaffdestruktion, hjärtsvikt och septisk chock. Subakut förlopp dominerar vid viridans-streptokocker och enterokocker, med veckor till månaders anamnes på trötthet, nattsvettningar, viktnedgång och låggradig feber.

Auskultation är okänslig. Ett tidigt blåsljud kan vara diskret, och vid högerflödig IVDU-IE kan blåsljudet saknas helt initialt. Tricuspidalisinsufficiens hörs bäst i inspiration över processus xiphoideus.

Embolier speglar vegetationens lokalisation. Vänsterflödig IE ger systemiska embolier till CNS (cirka 20-30 %), mjälte, njurar och extremiteter. Högerflödig IE ger septiska lungembolier med multipla små infiltrat och kavitation. Cerebral embolisering kan vara debutsymtom och ska föranleda DT- eller MRT-hjärna före planerad klaffkirurgi.

Immunologiska fynd är klassiska men idag ovanliga eftersom diagnosen ställs tidigare. Janeway-lesioner är smärtfria erytematösa makulae i handflator och fotsulor och representerar mikroembolier. Osler-noduli är smärtsamma rödlila knutor i fingertoppar. Roth-fläckar är retinala blödningar med ljust centrum. Glomerulonefrit med mikrohematuri och cylindrar förekommer som immunkomplexmedierad komplikation.

Hos äldre är presentationen ofta atypisk med trötthet, viktnedgång och konfusion utan feber, vilket fördröjer diagnosen. Hos barn dominerar feber och hjärtsvikt, och klassiska perifera fynd är sällsynta.

Diagnosen vilar på blododling, ekokardiografi och Modified Duke Criteria 2023. Komplettera med molekylära tekniker och PET-CT vid behov.

Blododling är hörnstenen. Tag minst tre separata venösa odlingsset (varje set: aerob och anaerob flaska) över minst 24 timmar före antibiotikastart om patienten är hemodynamiskt stabil. Vid septisk patient tas två set från olika punktioner direkt innan empirisk behandling startas. Bakteriemin är kontinuerlig, så set behöver inte takta med febertoppar.

Ekokardiografi: börja med TTE [GLOSS: TTE - transtorakal ekokardiografi]. Acceptera inte negativ TTE som uteslutande svar vid kvarstående klinisk misstanke. TEE [GLOSS: TEE - transesofageal ekokardiografi] är obligat vid PVE, CIED, dålig TTE -bild, S. aureus-bakteriemi och vid kvarstående misstanke trots negativ TTE . Sensitiviteten för TEE är cirka 90-95 % mot TTE 50-70 %. TEE detekterar abscess, perforation och fistlar bättre.

Definite IE: 2 major, eller 1 major plus 3 minor, eller 5 minor. Possible IE: 1 major plus 1 minor, eller 3 minor.

Vid kulturnegativ IE (cirka 5-10 %) skickas PCR och serologi för Bartonella henselae, Bartonella quintana, Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei och Brucella. Komplettera med 16S rRNA-PCR på resekat klaffmaterial. Anamnes på kattexponering, lantbruk eller utlandsvistelse styr utredningen.

18F-FDG-PET-CT rekommenderas vid PVE där eko är inkonklusivt, vid misstanke om CIED-infektion och vid sökande efter perifera embolihärdar och primärfokus. Specificiteten sjunker första 3 månaderna efter klaffkirurgi pga postoperativ inflammation.

MR-hjärna eller DT-hjärna ska göras frikostigt vid neurologiska symtom och inför klaffkirurgi för att kartlägga embolier och eventuella mykotiska aneurysm.

Behandlingen är agens- och klaffriktad iv-antibiotika i 4-6 veckor kombinerat med tidig kirurgisk bedömning. Regimerna nedan följer SILF Vårdprogram 2023 och samstämmer i allt väsentligt med ESC 2023-riktlinjerna.

Empirisk behandling startas efter att blododling tagits, vid akut sjuk patient eller verifierad bakteriemi utan agens-svar. Vid NVE och sen PVE ges kloxacillin 3 g x 4 iv plus ampicillin 3 g x 4 iv plus gentamicin 3 mg/kg x 1 iv. Vid tidig PVE eller stark MRSA-misstanke byts kloxacillin mot vankomycin 30 mg/kg/dygn (laddningsdos 25-30 mg/kg) plus rifampicin 600 mg x 2 po.

Aminoglykosidsparande ampicillin plus ceftriaxon vid E. faecalis-IE har likvärdig effekt som ampicillin plus gentamicin men betydligt lägre nefrotoxicitet (Fernandez-Hidalgo CID 2013). Regimen är att föredra vid hög ålder eller nedsatt njurfunktion.

POET-studien (Iversen NEJM 2019) visade att peroral steg-ner-behandling efter minst 10 dagars iv-behandling är non-inferior mot fortsatt iv-behandling. Det gäller hemodynamiskt stabila patienter med vänsterflödig IE orsakad av streptokocker, E. faecalis, KNS eller MSSA. Detta öppnar för OPAT [GLOSS: OPAT - outpatient parenteral antibiotic therapy] och tidig hemgång vid lämplig profil, men förutsätter strikt urval, ekokontroll och endokarditteam-beslut.

IE är en multiorgansjukdom där komplikationer driver mortaliteten. Total sjukhusmortalitet ligger på cirka 15-20 % vid NVE och 25-40 % vid PVE. 1-årsmortaliteten når 30-40 % i registerstudier.

Hjärtsvikt drabbar 30-50 % och är vanligaste dödsorsaken. Mekanismen är klaffdestruktion med akut regurgitation, framför allt aorta. Akut aortainsufficiens tolereras dåligt eftersom vänsterkammaren inte hunnit dilatera, vilket ger snabb lungödembild med behov av akut kirurgi.

Septiska embolier ses hos 30-40 % och kan vara debutsymtom. Cerebral embolisering ger stroke eller mykotiska aneurysm. Splenisk embolisering ger smärta och ibland rupturrisk. Renal embolisering ger flanksmärta med hematuri. Lungembolier med multipla septiska infiltrat är typiskt vid högerflödig IE.

Abscesser uppstår genom lokal extension. Perivalvulär abscess är vanligast vid aortaposition och förekommer i upp till 30-40 % av PVE. Den syns bäst på TEE och PET-CT och är hård kirurgi-indikation. Mjältabscess kräver oftast splenektomi eller perkutant dränage före klaffkirurgi för att förhindra reinfektion av protes.

Mykotiska aneurysm är infekterade arteriella utbuktningar, oftast cerebrala (a. cerebri media). De kan rupturera och orsaka subaraknoidalblödning. Vid neurologiska symtom rekommenderas DT- eller MR-angiografi. Orupturerade aneurysm krymper ofta under antibiotikabehandling. Kvarstående eller växande aneurysm bör endovaskulärt behandlas, särskilt inför klaffkirurgi som kräver heparin.

Reaktiv glomerulonefrit är immunkomplexmedierad och ses som mikrohematuri, proteinuri och stigande kreatinin. Den förbättras parallellt med antibiotikabehandlingen och kräver sällan specifik nefrologisk intervention.

Antibiotikarelaterade biverkningar är inte triviala vid 4-6 veckors iv-behandling:

• Aminoglykosider ger nefrotoxicitet och ototoxicitet.
• Vankomycin ger nefrotoxicitet, särskilt vid AUC >600.
• Kloxacillin i höga doser kan ge interstitiell nefrit och hepatit.
• Rifampicin har omfattande läkemedelsinteraktioner via CYP-induktion.

Strukturerad monitorering med kreatinin, leverstatus och TDM [GLOSS: TDM - therapeutic drug monitoring] för vankomycin och aminoglykosid är obligat.

Återinsjuknande klassificeras som relaps eller reinfektion. Relaps innebär samma agens inom 6 månader, oftast vid otillräcklig behandling eller persisterande fokus. Reinfektion innebär annan agens eller >6 månader, riskhöjt vid kvarstående predispositioner. Patienter med genomgången IE har fördubblad livstidsrisk för ny IE. De ska informeras om symtomvigilans och erhålla profylax enligt ESC 2023 vid riskingrepp.

Svensk incidens av infektiös endokardit ligger på cirka 5-10 fall per 100 000 invånare och år enligt Svenska Endokarditregistret. Den samstämmer med övriga nordiska länder. Incidensen har stigit över decennierna, framför allt drivet av åldrande befolkning, ökad andel klaffproteser och CIED samt ökad IVDU-relaterad IE.

Medianåldern har förskjutits från cirka 50 år på 1980-talet till över 70 år idag. Mansdominansen är cirka 2:1. Riskfaktorer i den svenska populationen är degenerativ klaffsjukdom (oftare än reumatisk), klaffprotes, CIED, hemodialys, immunsuppression, IVDU och tidigare IE.

IVDU-relaterad IE ökar i Sverige parallellt med opioidepidemin men är fortfarande proportionellt mindre än i exempelvis USA. Den drabbar yngre patienter och oftast tricuspidalis. S. aureus (med ökande MRSA-andel) dominerar, men även Pseudomonas aeruginosa, polymikrobiell flora och Candida förekommer.

CIED-relaterad IE har ökat i takt med implantationsfrekvensen. Sjuksköterskeburen CIED-uppföljning, strikt steril teknik vid implantation och tidig extraktion vid dosfick-infektion är centrala kontrollpunkter.

Profylax-rekommendationer ESC 2023 (i linje med 2007 års omarbetning) begränsar antibiotikaprofylax till högriskpatienter vid högrisk-tandingrepp. Rutinmässig profylax vid övriga ingrepp är inte indicerad.

Strama Stockholm 2025-2026 följer ESC- och SILF -rekommendationerna och betonar att restriktiv profylax ska kombineras med god munhygien och regelbundna tandvårdskontroller hos riskpatienter. Det har sannolikt större preventiv effekt än sporadisk antibiotikaprofylax (Thornhill BMJ 2011).

Sjuk- och klafftypsspecifik prognos: NVE har bäst prognos vid streptokock-IE (mortalitet <10 %) och sämst vid S. aureus-IE (mortalitet 25-40 %). PVE har genomgående högre mortalitet och kräver oftare kirurgi. De viktigaste preventiva åtgärderna mot återinsjuknande är tidig involvering av endokarditteam, strukturerad uppföljning med ekokontroll vid 3 och 12 månader samt patientutbildning om profylax och symtomvigilans.

Strama / infektion.net har ett detaljerat vårdprogram för denna diagnos:

infektion.net/vardprogram/endokardit